骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折

桑建新 劉世興 張俊杰 宋朝華

河南安陽縣第三人民醫院 安陽 455133

股骨頸骨折是老年人最常見的骨折，非手術治療及內固定治療極易發生骨不愈合、股骨頭缺血性壞死等嚴重并發癥，目前通常采用人工關節置換術治療［1］。2010 －10—2012 －10，我科采用人工股骨頭置換術治療30例高齡股骨頸骨折患者，近期效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例股骨頸骨折患者中男11例，女19例，年齡70～85 歲;均為單側股骨頸骨折，右股骨頸骨折20例，左股骨頸骨折10例;頭下型18例，經頸型10例，基底型2例;新鮮骨折27例，陳舊性骨折3例;致傷原因:摔傷25例，車禍傷5例。其中24例患者合并高血壓、高血脂、冠心病或糖尿病等內科常見疾病。受傷至手術時間為3～20 d。

1.2 治療方法 入院后行患肢皮牽引或脛骨結節骨牽引，進行心肺功能及全身狀況評估，請相關科室會診或轉入內科積極治療，具體措施:對有消化道出血、消化道潰瘍病史以及大手術后的患者，應用奧美拉唑40 mg 靜脈注射預防發生應激性潰瘍;對服用糖皮質激素或明確有腎上腺皮質功能不全的患者，手術時應給予應激劑量的激素;術前1周停用阿司匹林以及含有利血平的降壓藥物;積極排除手術禁忌癥，將身體情況調整至能耐受麻醉和手術的水平采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者側臥位，患側在上，患髖屈曲45°，取髖關節后外側入路，順臀大肌纖維方向分開，向上牽開臀中肌，向下牽開股方肌，髖關節內旋，自外旋肌群附著點部分結扎切斷，顯露關節囊，“T”形切開，充分顯露股骨頭、頸及基底部，保留股骨距1.0～1.5 cm，用擺鋸截骨，取出股骨頭，清理髖臼，選擇小于股骨頭直徑約1 mm 的假體;開口器開髓后用髓腔挫擴髓并充分沖洗，將髓腔積血、積液拭干，髓腔內放置骨栓，在髓腔深處插一細塑料管，作為排氣減壓用，放入成團早期骨水泥，確定前傾角，安裝假體柄，維持加壓，直至骨水泥完全固化，安放雙動頭假體，復位后各方向活動確認無脫位現象，生理鹽水沖洗切口，置負壓引流管引流，逐層關閉。術后仰臥位，兩下肢間放置外展支架，置患肢于外展中立位，避免屈曲內旋動作，防止髖關節脫位;注意觀察負壓引流管的引流量，若大于300 ml 時，暫時夾閉引流管，1～1.5 h 后再松開，必要時可考慮輸血糾正，24 h 引流量少于50 ml 時，即可拔除引流管;術后常規預防感染1周左右，應用低分子肝素鈣或利伐沙班，麻醉清醒后行股四頭肌等長收縮、踝關節伸屈、深呼吸等鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞;24～48 h 后復查血常規、生化，注意低蛋白及電解質紊亂等;術后1周左右可在床邊坐起及扶雙拐下地行走，2周開始外展肌鍛煉。

2 結果

本組30例患者均順利完成手術，手術時間為50～80 min，術中出血量150～400 ml，輸血量為2～4 U，術后引流量為100～400 ml，1例下肢深靜脈血栓形成，經治療后好轉。本組患者均獲隨訪，時間12～24個月。術后3個月髖關節功能按Harris 評分:優17例，良9例，中4例，優良率86.67%。隨訪期間X 線片未見假體松動、下沉，無感染、關節脫位。

3 討論

老年股骨頸骨折是骨科常見病，骨折不愈合率、股骨頭壞死率高達10%和10%～25%［2］，股骨頸骨折的治療方法較多，至今仍無絕對合適的治療方法，非手術治療及內固定治療均需要長期臥床休息，易導致嚴重并發癥，甚至部分高齡患者因長期臥床尚為等到骨折愈合就因出現多器官衰竭死亡。因此，在選擇治療方法時，應充分考慮患者年齡、骨折部位、移位程度、全身狀況、骨折時間、患者及家屬的意愿和術者的臨床經驗等情況后再做出決定。對于身體條件差、對活動要求不高且預期壽命短、不能耐受大手術者，選擇人工股骨頭置換是合適的［3］。

雙極人工股骨頭在單極人工股骨頭的基礎上增加一個摩擦界面，可提供更好的功能和活動范圍，它有兩個活動中心，第二中心承受及中和全部作用力的70%左右，有利于減少髖臼關節面磨損，使術后疼痛、假體松動及下沉率減少［4］，骨水泥型雙極人工股骨頭置換術操作相對簡單、創傷小、時間短，術后1周左右可下地活動，能夠迅速恢復患肢功能，減少肌萎縮，減少了老年人由于長期臥床引起的并發癥，也避免了內固定帶來的骨折不愈合，股骨頭壞死等問題。

注意事項:(1)術前進行心肺功能及全身狀況評估，積極治療內科基礎性疾病，調整至能耐受麻醉和手術的水平;(2)截骨時保留股骨距1.0～1.5 cm，股骨頸外側皮質修整至大粗隆基底部，安放股骨假體時注意恢復10～15°的前傾角度;(3)注入骨水泥時，應給于一定量的糖皮質激素(地塞米松15～20 mg)，快速輸液，監測血壓，及時處理骨水泥反應引起的低血壓;(4)注意髓腔積血、積液的清理和骨水泥的正確使用，應在成團早期注入股骨髓腔并安放股骨假體，以防術后假體松動的發生;(5)術中注意保護臀中肌，若臀中肌損傷，易引起髖關節脫位;(6)嚴格把握手術適應癥，無菌操作，規范使用抗菌藥物，預防感染;(7)術后運用低分子肝素鈣或利伐沙班等抗凝藥物治療，積極康復鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成;(8)注意保持患肢外展中立位，避免屈曲內旋動作，防止髖關節脫位;(9)術后繼續治療內科基礎性疾病，盡早讓患者下床活動，減少術后并發癥的發生。

本組患者均采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換治療，術后臥床時間短、并發癥少、能早期下床活動、功能恢復快，改善生活質量，近期療效滿意。

［1］黃杰，黃英，劉瑾.全髖關節置換術與人工股骨頭置換術治療老年移位性股骨頸骨折療效比較［J］. 臨床骨科雜志，2012，15(6):681 －683.

［2］楊振忠，楊明.股骨頸骨折幾種治療方法的隨訪觀察［J］.內蒙古醫學院學報，2007，29(6):521 －523.

［3］田園.內固定與假體置換治療老年股骨頸骨折157例［J］.中國實用醫刊，2011，38(14):82 －83.

［4］鄭季南，方鈞，陳敏葵，等.人工髖關節置換術治療老年股骨頸骨折［J］. 中國骨與關節損傷雜志，2013，28(2):140－141.