中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2013—2017年細菌耐藥性監(jiān)測

李艷明，簡子娟，鄒明祥，劉清霞，晏 群，劉文恩

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗科，湖南 長沙 410008)

隨著抗菌藥物的大量使用，細菌耐藥問題日益嚴(yán)峻，已成為全球廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。不同地區(qū)不同醫(yī)院抗菌藥物使用不同，不同醫(yī)院分離的主要細菌不盡相同，細菌耐藥性也存在很大差異。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、健康管理為一體的大型綜合性醫(yī)院，其細菌耐藥形勢有其自身的特點。動態(tài)監(jiān)測細菌耐藥性的變遷，防止耐藥菌株的暴發(fā)流行十分必要?，F(xiàn)總結(jié)該院2013—2017年細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，對檢出的細菌分布和藥敏結(jié)果進行分析，為醫(yī)院管理部門制定相關(guān)政策和臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌來源 收集中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2013年1月1 日—2017年12月31 日分離的所有需氧菌(厭氧菌、真菌、分枝桿菌除外)，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.1.2 材料 培養(yǎng)基、藥敏紙片及E-test條，哥倫比亞血瓊脂、MAC瓊脂、嗜血桿菌巧克力瓊脂、MH瓊脂、含血MH瓊脂、HTM瓊脂為江門凱林公司產(chǎn)品，藥敏紙片為英國OXOID產(chǎn)品，青霉素、萬古霉素、頭孢呋辛、美羅培南、利奈唑胺等E-test檢測條，頭孢硝噻吩紙片為鄭州安圖生物工程股份有限公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 細菌鑒定 采用VITEK 2 Compact全自動鑒定藥敏系統(tǒng)和布魯克質(zhì)譜儀進行細菌鑒定。

1.2.2 藥敏試驗 參照當(dāng)年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的藥敏試驗方法進行藥敏試驗。普通細菌藥敏采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動鑒定藥敏系統(tǒng)，革蘭陽性菌采用GP67藥敏卡，肺炎鏈球菌采用GP68藥敏卡，革蘭陰性菌采用GN13和GN16藥敏卡；流感嗜血桿菌和溶血鏈球菌采用湖南天地人藥敏系統(tǒng)，遇到特殊耐藥表型采用E-test法復(fù)核。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247、肺炎鏈球菌ATCC 49619。藥敏結(jié)果判斷參照CLSI (2017 版)M100-S27[1]標(biāo)準(zhǔn)，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)為敏感≤2 μg/mL，耐藥≥8 μg/mL[2]。

1.2.3 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應(yīng)用whonet 5.6軟件，檢出率或耐藥率的比較及線性變化趨勢應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行卡方檢驗，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布 共分離38 075株細菌，其中革蘭陽性菌13 184株(占34.6%)，革蘭陰性菌24 891株(占65.4%)。革蘭陰性菌居前五位的分別是大腸埃希菌(5 158 株，13.5%)、不動桿菌屬(4 740株，12.4%)、克雷伯菌屬(4 470株，11.7%)、銅綠假單胞菌(3 577株，9.4%)、腸桿菌屬(1 452株，3.8%)，革蘭陽性菌居前五位的分別是凝固酶陰性葡萄球菌(4 008株，10.5%)、腸球菌屬(3 216株，8.4%)、金黃色葡萄球菌(3 096株，8.1%)、草綠色鏈球菌(1 319株，3.5%)、肺炎鏈球菌(398株，1.0%)。2013—2017年各年度病原菌分布見表1。

2.2 標(biāo)本來源 38 075株病原菌，主要來自于呼吸道標(biāo)本和傷口膿液，分別占39.3%、15.2%， 血、尿來源占比也較高，分別占11.8%、9.8%。詳見表2。

表1 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院患者標(biāo)本分離病原菌

表2 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院患者分離細菌標(biāo)本來源分布

2.3 不同標(biāo)本主要細菌分布 呼吸道標(biāo)本主要分離細菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，傷口膿液主要分離細菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，血標(biāo)本主要分離細菌為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，尿標(biāo)本主要分離細菌為大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌。見表3。

表3 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院不同標(biāo)本分離居前5位的菌種分布

2.4 病原菌藥敏結(jié)果

表4 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表5 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表6 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院糞腸球菌和屎腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表7 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院草綠色鏈球菌和β溶血鏈球菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表8 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院非腦膜炎肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表9 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表10 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表11 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院流感嗜血桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5 多重耐藥菌檢出情況 2013—2017年MRSA、耐萬古霉素腸球菌(VRE)的檢出率逐步下降(P<0.01)，耐碳青霉烯大腸埃希菌(CRECO)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)的檢出率逐年明顯上升(均P<0.01)，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)的檢出率基本穩(wěn)定在30%左右。見表12。

3 討論

2013—2017年共分離細菌38 075株，其中革蘭陽性菌占34.6%，革蘭陰性菌占65.4%，與全國CHINET監(jiān)測網(wǎng)[3]、武漢同濟醫(yī)院[4]監(jiān)測數(shù)據(jù)基本一致。通常認(rèn)為引起社區(qū)感染的細菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，既可引起醫(yī)院感染又可引起社區(qū)感染的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，主要引起醫(yī)院感染的是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌[5]。本院分離菌居前五位的是大腸埃希菌、不動桿菌屬、克雷伯菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌，可能與本院住院患者病情重、住院時間長有關(guān)。

表12 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院多重耐藥菌的檢出率[%(株)]

MRSA是醫(yī)院感染重點監(jiān)測細菌。2013—2017年本院MRSA分離率為31.7%，略低于CHINET監(jiān)測網(wǎng)[3]、陜西省耐藥監(jiān)測網(wǎng)[6]的監(jiān)測數(shù)據(jù)。與文獻[7]報道MRSA 分離率仍在上升相比不同，五年中本院MRSA分離率呈下降趨勢(P<0.01)，可能與對分離出MRSA患者采取早期接觸隔離措施，以及醫(yī)護人員手衛(wèi)生意識、行為提高有關(guān)。MRSA對慶大霉素、四環(huán)素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率逐年下降(均P<0.01)。MRSA對利福平和氟喹諾酮類抗菌藥物的敏感性增加可能是因為金黃色葡萄球菌的遺傳結(jié)構(gòu)改變，Li等[8]研究發(fā)現(xiàn)，2013年MRSA的主要基因型是 ST239-t030-MRSA，2016年則為ST59-t437-MRSA，ST239-t030-MRSA對利福平、四環(huán)素和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性更強。本院MRSA 對氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率逐年下降的原因有待進一步研究。

本研究中CRKP檢出率由2013年的12.0%上升至2016年的25.1%和2017年的24.7%，增長趨勢與國內(nèi)相關(guān)報道[9-10]一致。本院CRKP主要來源于中心ICU(9.5%)、神內(nèi)ICU(6.6%)、神外ICU(5.2%)。文獻[11]報道，入住ICU，碳青霉烯類、喹諾酮類、糖肽類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑等抗菌藥物暴露，免疫抑制、手術(shù)、機械通氣等是CRKP感染的危險因素。王娜等[9]發(fā)現(xiàn)，CRKP的分離率與同期廣譜頭孢菌素類、碳青霉烯類和青霉素酶抑制劑復(fù)方制劑的用量有明顯的相關(guān)性，但未發(fā)現(xiàn)CRKP分離率與氨基糖苷類和氟喹諾酮類之間的相關(guān)性。因此，為遏制或減緩CRKP的發(fā)生，有必要合理使用上述抗菌藥物。需從手衛(wèi)生管理，有效的隔離預(yù)防措施，落實環(huán)境和設(shè)備清潔消毒以及暴發(fā)醫(yī)院感染的控制等方面著手，有效預(yù)防與控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染[12]。

鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率2013—2016年為2.6%～9.3%，2017年突然升至50.9%，分析原因是2017年之前使用頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏紙片含量為75 mg/75 mg，2017年改為75 mg/30 mg。多重耐藥不動桿菌常存在染色體編碼的β-內(nèi)酰胺酶，包括C類不動桿菌屬細菌來源的頭孢菌素酶和D類苯唑西林酶，以及質(zhì)粒介導(dǎo)的A類β-內(nèi)酰胺酶[13]。舒巴坦是一種常見的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢哌酮與舒巴坦聯(lián)合治療可增強其對耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性，且頭孢哌酮/舒巴坦的抑菌活性隨著舒巴坦比例的增加而增加[14-15]，由此可以解釋2017年鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率突然升高的現(xiàn)象。因此，當(dāng)某種細菌對某種抗菌藥物的耐藥率劇升/降時，首先應(yīng)確定是否因檢測方法不一致所致。鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率在2016年后出現(xiàn)明顯上升，是由于2013—2015年阿米卡星結(jié)果是自動化儀器MIC法，2016年后采用MIC法加K-B紙片法復(fù)核。儀器說明書提及鮑曼不動桿菌對阿米卡星的藥敏結(jié)果不可靠，因此需進行必要的藥敏復(fù)核檢測。

2013—2015年流感嗜血桿菌對喹諾酮類的不敏感率較高，其藥敏檢測采用自動化儀器MIC法，未進行其他藥敏方法復(fù)核。2016年使用新的藥敏板條系統(tǒng)，其耐藥率明顯下降，提示可能存在儀器的系統(tǒng)誤差。在以后的工作中需及時總結(jié)和藥敏復(fù)核檢測，爭取及時發(fā)現(xiàn)實驗誤差。Kuo等[16]報道臺灣地區(qū)流感嗜血桿菌對左氧氟沙星的不敏感率由2002年的2.0%逐漸上升至2010年的21.3%，其原因主要是不同地區(qū)老年人群中克隆傳播所致。文獻[17]報道廣州某醫(yī)院流感嗜血桿菌對環(huán)丙沙星的不敏感率僅為1.7%，不敏感菌株gyrA和parC基因存在氨基酸替代。流感嗜血桿菌的AcrB中存在氨基酸取代Arg327Ser時，可引起阿奇霉素MIC增加，從而導(dǎo)致流感嗜血桿菌對阿奇霉素不敏感[18]，本研究中流感嗜血桿菌對阿奇霉素的不敏感率也較高，與2017年CHINET[3]監(jiān)測數(shù)據(jù)一致，但本院流感嗜血桿菌對阿奇霉素不敏感的具體機制有待進一步研究。

本院細菌耐藥形勢依然十分嚴(yán)峻。在應(yīng)對多重耐藥菌的威脅時，只有堅持以預(yù)防感染為中心，抗菌藥物管理和醫(yī)院感染管理兩手抓兩手硬[19]。細菌耐藥監(jiān)測工作必須持之以恒，并加強數(shù)據(jù)分析和總結(jié)，以及時反映醫(yī)院和地區(qū)的耐藥菌流行情況和變化趨勢，為醫(yī)院管理者制定感染控制政策提供參考，為醫(yī)生經(jīng)驗性使用抗菌藥物提供依據(jù)。