原發性大網膜異位的個案報道

程藝云　徐劍文

[摘要] 目的 鑒別原發性大網膜異位與病理性大網膜移位，豐富臨床資料。 方法 對一具福爾馬林處理后的男性尸體進行解剖時，見其腹腔內大網膜未按正常規律下垂至小腸前方，而是上行覆蓋至肝面。結合相關文獻，通過與兩種病理性的大網膜移位對比，因該大網膜光滑、平整，未見包塊、粘連，故排除大網膜病變可能，考慮為原發性大網膜異位。再針對其原發性的特點，從成因、診斷、影響等方面進行分析，從而對該罕見變異做出比較全面的描述。 結果 確診為原發性大網膜異位，并討論了其成因、診斷及影響。 結論 原發性大網膜異位可通過CT診出，伴有肝膽病變或行肝膽手術時須引起重視。

[關鍵詞]大網膜；異位；原發性

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-168-03

大網膜是腹腔最大的腹膜皺襞，內含豐富的脂肪組織、血管、淋巴管以及吞噬細胞，具有貯存脂肪、防御感染等重要作用。正常大網膜起于胃大彎及橫結腸，遠側呈裙狀，游離于腹腔下緣，活動度較大，覆蓋在腸的表面。當腹膜腔內有炎癥時，大網膜可向病變處移位。原發性大網膜異位系指大網膜本身無任何疾患存在所發生的異位，原因尚不明確，可能與胚胎發育異常有關。由于大網膜可發生自主性移位，在診斷原發性大網膜異位時須與大網膜的病理性移位鑒別，鑒別依據可為觀察大網膜的光滑性、平整性、以及是否能觸及包塊、粘連等。原發性大網膜異位臨床罕見，目前尚未見個案報道。現將我們于尸體解剖中發現的1例原發性大網膜異位即大網膜上行至肝面報道如下。

1 解剖資料

尸體解剖，男，約50歲，身高175cm左右，身材壯碩，腹前、后壁均未見手術切口痕跡。打開腹腔，見大網膜未按正常規律下垂至腸的前下方，而是從橫結腸處上行覆蓋整個肝表面，與肝及膽囊分離良好，無粘連。該大網膜左右分為兩片，中間有粗大的肝圓韌帶穿出（圖1）。其他變化：全心擴大，脂肪較多。腎表面凹凸不平，有多個大小不一的囊塊，纖維膜表面光滑，無粘連。胃較小，胃底和胃體幾乎成橫位。胰位置正常，但胰體出現糜爛。膽囊破裂，墨綠色內容物遍布腹腔。腹部脹大，腸系膜處脂肪堆積過多。下肢較干瘦，左右小腿至踝部皮膚淺層發生干性壞疽。

2 討論

2.1 大網膜的正常解剖結構

大網膜（greater omentum），形似圍裙，連接于胃大彎與橫結腸之間，遮蓋于橫結腸、空腸、回腸的前面。大網膜由四層腹膜折疊而成，前兩層由胃前、后壁漿膜延續而成，向下伸至臍平面或稍下方，其長度因人而異，然后向后反折，并向上附著于橫結腸，形成后兩層。在成人，大網膜的四層常愈合在一起，內含豐富的脂肪組織、血管等并有吞噬細胞，后者具有重要防御功能。當腹膜腔內有炎癥時，大網膜可向病變處移位，將其包圍、黏著，以限制炎癥蔓延、擴散。

2.2 大網膜的臨床應用

大網膜位于腹腔，是具有多種重要功能的器官。近年來，由于具有血供豐富、分泌、吸收、保護防御和再生以及易同其他組織粘連且迅速建立側支循環等特點，大網膜在臨床上的應用越來越受到關注。除了用于腹膜透析、覆蓋腹腔臟器創面、填塞臟器裂口和修補各種缺損外，帶蒂大網膜瓣也被用于治療感染性病灶、門靜脈高壓癥、止血引流、組織修復等[1-2]。

2.3 大網膜的病變

因本例中死者大網膜移位上行至肝面，因而僅探討與大網膜移位有關的疾病，如：大網膜扭轉、大網膜粘連綜合征。

大網膜扭轉指大網膜沿其縱軸旋轉，引起其血液循環障礙。扭轉常為順時針方向，可扭轉數圈。大網膜扭轉是一種罕見的外科急腹癥，臨床較為少見，大網膜扭轉約80%發生于成年人，男多于女，小兒的大網膜雖發育未全、較短，但也有發生扭轉的。多見于25～50歲，以肥胖者為多，可引起明顯腹痛和胃腸道癥狀，不易與其他急腹癥相鑒別。可分為原發性和繼發性兩種，繼發性大網膜扭轉常見于腹膜炎后、腹腔手術后、腸粘連、疝囊粘連、大網膜腫瘤或囊腫等，術中一般可找到病灶。原發性大網膜扭轉發病率低，主要臨床表現為腹痛，也可能出現腹部腫塊、發熱、惡心等并發癥，但無特異性，亦又無特異性醫技檢查方法和影像學特征，術前診斷極為困難，極易誤診，常需手術探查明確診斷，如見到扭轉的大網膜伴充血、水腫或壞死，則可確診[3-4]。

大網膜粘連綜合征系腹部炎癥或手術后，大網膜與下腹部的臟器或腹部切口附近腹膜相粘連，而引起一系列特殊癥狀。由于大網膜具有較強的粘附功能，如果纖維蛋白粘連未能迅速吸收，毛細血管長入可機化而形成堅實的纖維性粘連。纖維化的大網膜局部脂肪消失瘢痕萎縮使大網膜縮短進而使橫結腸下移出現結腸蠕動增強，排空遲緩，甚至扭曲成角，表現為慢性不完全性梗阻[5-6]。本病較少見，臨床表現復雜多樣，患者可能出現下腹部手術后的反復脹痛、便秘，或因肢體上舉使傷口處出現撕裂樣疼痛，但總的來說缺乏特異性，常被誤診或漏診[7]。

本例中死者大網膜上行覆蓋至肝面，表面光滑平整，無囊塊，與肝及破裂的膽囊分離良好，無粘連，且腹前、后壁均無手術切口痕跡，故可排除大網膜扭轉與大網膜粘連綜合征，考慮為原發性大網膜異位。

2.4 原發性大網膜異位的成因

原發性大網膜異位是指大網膜本身無任何疾患存在所發生的異位，原因尚不明確，可能與胚胎發育的異常有關。從胚胎發生的角度上看，大網膜起源于原始胚胎的胃背系膜。胚4周時，隨著胃大彎由背側轉向左側，胃背系膜突向左側，并逐漸在胃的背側形成一個較大的盲囊，稱網膜囊。當胃的縱軸從頭尾方向轉為由左上斜向右下時，正常的網膜囊也相應地向胚體尾側繼續擴大，越過橫結腸腹側面向下懸垂，呈帷幕狀遮蓋小腸。網膜囊的背側壁和腹側壁分別稱背葉和腹葉，二者合稱大網膜[8]。而異位的大網膜可能系網膜囊異常向胚體頭側擴大所致。

2.5 大網膜異位的診斷

根據影像學知識，橫斷面CT對大網膜異位的診斷較有意義。正常大網膜的橫斷面CT表現為：大網膜位于胃、橫結腸及小腸前方寬度不等的脂肪帶，有時可見其內纖細血管影，腹水存在時才可勾勒出大網膜脂肪層邊緣[9-10]。異位大網膜在肝前方即可看到脂肪帶而在小腸前方無脂肪帶。

2.6 大網膜異位的影響

2.6.1 影響大網膜的活動度 正常大網膜下方為相對柔軟的大、小腸，有較大的活動度，而異位的大網膜下方為實質器官肝臟，導致其活動度減小，在腹腔炎癥時不能很好地包繞炎癥部位以限制炎癥蔓延、擴散。并且一旦發生腸炎、腸穿孔，將很容易累及整個腹腔。

2.6.2 影響腹膜透析的實施 腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側的毛細血管內的血漿成分進行溶質和水分的交換，清除體內潴留的代謝產物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質。實施腹膜透析主要涉及的腹膜即為大網膜，而異位的大網膜由于覆蓋在實質器官肝臟的表面，其周圍空隙較小，透析液不易透過大網膜進行物質交換。因此，原發性大網膜異位的人不適于實施腹膜透析。

2.6.3 影響膽囊手術及膽囊病變的檢出 行腹腔鏡膽囊切除術的患者若發現大網膜異位，切除膽囊前須糾正異位的大網膜以免影響手術視野及切除效果。

在本例中，死者伴有膽囊破裂，膽汁流入腹腔，異位的大網膜覆蓋在肝表面，同時遮蓋膽囊，使得膽囊的這種病變較難檢出。死者腸系膜處堆積了大量脂肪也提示其生前可能患有因膽汁的長期流失而引起的脂類代謝障礙。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-11-21）