腰椎術后并發腹膜后血腫合并休克1例的護理

盛少英，汪四花

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

腹膜后血腫是腰腹部嚴重損傷的常見并發癥，約占10%～40%。因無特異性臨床表現，往往被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋，診斷困難，且易發生出血性休克，死亡率可達35%～42%[1]。在腰椎手術過程中腹膜后血管損傷是罕見的并發癥，國內未見相關數據統計，國外文獻報道腰椎手術并發腹膜后血腫發生率為0.04%[2]。2012年4月，本院骨科收治1例L1爆裂性骨折伴不全癱患者，分期行前后路手術，在二次前路手術后并發腹膜后血腫合并休克，經及時搶救轉危為安，康復出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，51歲。因重物壓傷致腰背部疼痛伴雙下肢活動障礙2 d，門診擬L1骨折伴不全癱于2012年4月4日收入院。入院時查體：意識清，L1棘突附近壓痛明顯，腰部活動受限，雙側腹股溝以下感覺減退，雙下肢肌張力低，膝踝反射消失，雙側髂腰肌及股四頭肌肌力約2級，脛前肌、伸屈趾肌力0級，鞍區感覺消失。完善各項術前準備后于2012年4月9日在全麻下行后路切復內固定加植骨術。病情穩定后于2012年4月19日在全麻下行前路椎體次切減壓融合術。4月25日 (術后第6天)患者主訴腹脹、腹痛，查體：腹部膨隆，無壓痛、反跳痛，考慮術后腸脹氣，遵醫囑予甘油灌腸劑灌腸，患者大便解出后主訴腹脹有好轉，但不久腹脹又重復出現并有進行性加重，面色略蒼白。4月26日醫囑予急查血常規、血生化、凝血酶原時間(PT)，血紅蛋白63 g/L，白蛋白31.1 g/L，PT 16.3 s，急查B超顯示腹腔內近左腎區探及14.7 cm×6.6 cm的實質性回聲區，考慮血腫。4月27日查血紅蛋白60 g/L，予輸紅細胞1.5 U，靜脈輸液支持治療并預約腹部CT。4月28日腹部CT顯示左腎后、腰大肌前、腹膜后巨大血腫，約300～400 ml。患者意識清，血壓77/55 mmHg，心率170次/min，呼吸30次/min，脈搏氧飽和度(SpO2)92%，腹部膨隆，壓痛，腸鳴音亢進，考慮腹腔內大出血、低血容量性休克，立即在全麻下行腹主動脈球囊阻斷下前路血腫清除術，術后抗炎、護胃、化痰、輸血、擴容、繼續抗休克治療后患者生命體征平穩，查白蛋白39.2 g/L，血紅蛋白95 g/L。2012年5月15日轉入康復科病房繼續康復治療，2012年5月23日康復出院。

2 護 理

2.1 密切觀察病情變化 腹膜后血腫患者，頭部及雙下肢抬高30°，嚴禁搬動，以免引起血腫包膜破裂出血；立即予心電監護監測生命體征，面罩5 L/min吸氧，同時在雙上肢建立兩路淺靜脈通道；因休克患者的意識變化反映腦部血流灌注情況及低氧程度，密切觀察患者意識變化情況，關注四肢末梢皮膚溫度及毛細血管充盈情況，警惕病情加重；追蹤患者的血生化、血常規和凝血功能，查看貧血征象有無加重，警惕彌散性血管內凝血形成；尿量變化是早期診斷休克的主要指標，嚴密監測尿量并記錄。本例患者在確診為腹膜后血腫后意識清楚，無煩躁，血壓77/55 mmHg，心率170次/min，呼吸30次/min，SpO292%，24 h尿量850 ml，四肢皮膚無濕冷，血白細胞3.5×109/L,紅細胞計數2.03×1012/L，血紅蛋白60 g/L,PT 16.3 s，國際標準化比率(INR)1.34，D-二聚體528 μg/L，遵醫囑予萬汶1 000 ml、林格氏液1 000 ml、紅細胞懸液1.5 U等補充血容量抗休克治療，同時聯系手術室進行手術治療。

2.2 做好術前準備 短時間內迅速做好皮試、備血、備皮、插胃管、留置導尿等術前準備，醫生電話聯系手術室和麻醉科，做好緊急手術的準備。術前準備就緒后立即送手術室，途中備好心電監護儀、氧氣袋、呼吸皮囊等搶救物品和腎上腺素等搶救藥品，協同醫生一起將患者送到手術室。

2.3 術后護理

2.3.1 預防血腫壓迫 血腫壓迫神經和內臟可引起神經性疼痛和胃腸道、泌尿系統功能紊亂。多見腹痛伴不同程度的腹脹、腸麻痹，與普外科急腹癥相似[3]。腰椎骨折或手術后腹膜后形成血腫刺激位于脊柱兩旁的交感神經節和脊柱前方的交感神經纖維，使支配腸道的神經功能紊亂，造成胃腸道收縮、蠕動、推進減弱[4]，導致腹脹、便秘等情況，因與血腫壓迫癥狀相似，容易被忽視。如患者在腰椎手術后出現腹脹、腹痛等主訴并伴有面色蒼白等貧血征象，或患者經灌腸等措施腹脹緩解不明顯，進一步行腹部B超及腹部CT檢查，抽血查血常規、血生化等以明確病因。本例患者術后有腹脹、腹痛等癥狀，考慮手術清除腹膜后血腫刺激后腹膜引起，予禁食、胃腸減壓后腹脹減輕，無再次血腫壓迫發生。

2.3.2 預防內出血 由于腹腔后組織疏松，術后如有出血可在腹腔后間隙廣泛擴散不易被發現，易形成巨大血腫引起失血性休克。因此，術后早期觀察患者有無脈搏增快、脈壓差減小、尿量減少等情況，當患者發生腹痛腹脹同時又出現意識變化，如意識淡漠、煩躁等癥狀，多提示休克加重，及時搶救，以免造成嚴重后果[5]；術后妥善固定引流管，避免受壓、扭曲，保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀等，如引流量突然增加及顏色變鮮紅警惕活動性出血。本例患者在腹膜后血腫清除術后有傷口引流管1根接引流袋，引流通暢，術后第4天引流量小于10 ml，醫生予拔管，生命體征平穩，無內出血征象。

2.3.3 預防深靜脈血栓形成 深靜脈血栓作為骨科術后的嚴重并發癥易引起肺栓塞、猝死等嚴重后果，脊柱手術后患者是高發人群，因此預防深靜脈血栓形成尤為重要。術后患者病情穩定后即指導患者進行股四頭肌肌肉舒縮主動活動及踝關節背伸跖屈等被動鍛煉，白天行下肢靜脈泵治療，晚上穿著彈力襪預防深靜脈血栓；遵醫囑使用藥物低分子肝素預防深靜脈血栓形成[6]；每班定期觀察肢體腫脹、皮膚色澤等情況，如有不明原因腫脹應警惕并發深靜脈血栓。本例患者術后查D-二聚體681 μg/L，術后患者病情穩定后即指導患者進行上述運動及治療，無深靜脈血栓形成。

2.4 心理支持 此類患者創傷及病情重，愈后差，病情變化快，死亡率高，所以患者及家屬心理負擔重，護士主動了解患者的心理狀態，評估患者對手術相關問題及愈后知識的了解程度，有目的地進行心理疏導，幫助患者消除緊張情緒。

3 小 結

對于腰椎手術后發生腹膜后血腫合并休克的患者，如何早期發現腹膜后血腫并及時控制休克發生是降低病死率的關鍵。護士充分發揮哨兵作用，密切觀察病情，傾聽患者主訴，及時發現腹膜后血腫及休克征象，立即進行急救處理及抗休克治療，并做好血腫清除術的術前準備，術后積極預防血腫壓迫、內出血及深靜脈血栓形成，加強心理疏導，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:640-641.

[2] Laeombe M.Vascular complications of lumbar disk surgery[J].Ann Chir,2006,131(10):583-589.

[3] 王德智,牛小育,劉立強.60例骨盆骨折并腹膜后血腫臨床分析[J].現代醫藥衛生,2007,23(9):1364-1365.

[4] 謝春娜,林佩達.腰椎骨折術后并發癥的觀察及護理[J].護理與康復,2010,9(6):492.

[5] 胥少汀.骨科手術并發癥預防與處理[M].北京:人民軍醫出版社,2004:296.

[6] Clive Kearon.Duration of venous thromboembolism prophylaxis after surgery [J].Chest,2003,124:386-392.