脊柱后凸患者頸內靜脈穿刺置管體位及進針角度的探討

馮 霞，梁紅霞

（浙江省人民醫院，浙江杭州 310014）

中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）在臨床上廣泛用于輸入靜脈高營養、化療藥物、大量輸血、輸液及中心靜脈壓的測定［1］。中心靜脈置管可選擇頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，其中頸內靜脈是優選部位［2］。一般情況下，頸內靜脈置管操作時選擇平臥位，肩下墊枕，頭偏向一側，暴露胸鎖乳突肌，進針角度與頸部皮膚成15～20°夾角［3］。脊柱后凸患者由于其脊柱生理曲線改變，仰臥位時，不但頸內靜脈與床的角度發生變化，而且仰臥的平穩性和患者的舒適度也影響頸內靜脈置管操作及成功率。因此，針對脊柱后凸患者的頸內靜脈置管，其相應的體位選擇、體位與地面距離及進針角度均需要優化。2007年3月至2012年3月，本院肝膽胰外科對28例老年脊柱后凸需行頸內靜脈置管患者進行優化法穿刺，取得滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組28例，男19例，女9例；年齡60～84歲，平均（70.0±8.1）歲。脊柱后凸角度50～60°18例，＞60～70°10例；乳腺癌4例，胰頭癌7例，膽總管結石12例，胰腺炎5例；置管部位均為右頸內靜脈。

1.2 優化操作方法

1.2.1 置管體位擺放 患者半仰臥位，取脊柱后凸畸形突出點與畸形點以上頸胸椎模擬軸線，測算出此模擬軸線與床平面成40～50°角度，根據此角度，肩背下墊實枕頭，填補所有肩部空缺，以穩定體位，同時頭部墊枕頭，使患者有舒適的體位便于頸內靜脈穿刺操作。

1.2.2 置管體位高度的選擇 由于患者脊柱后凸畸形點與其上頸胸椎模擬軸線和床板成40～50°角度，穿刺點與地面距離較正常操作時增加20～30cm，給穿刺操作者帶來不便。因此，選擇可升降的病床，調節降低脊柱后凸患者穿刺點與地面的距離，通常需要降低床平面20cm左右，使操作者獲取相對適宜穿刺的高度，提高穿刺成功率。

1.2.3 穿刺點角度的優化 一般頸內靜脈穿刺取胸鎖孔突肌三角（胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區）的頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3～5cm［2］，頸總動脈前外側，與頸部及床平面成15～20°的角度進針。脊柱后凸患者，擺放好穩定的體位后，穿刺點選擇同一般頸內靜脈法，進針角度與頸椎模擬軸線仍為20°左右，但與床平面的角度調整為60～70°。

1.2.4 穿刺方法 常規消毒后，摸到頸內動脈搏動后向內推開，穿刺點利多卡因局麻，按優化后的角度（與床平面的角度60～70°）進針，邊進針邊抽吸，見有暗紅色血液回流，表示穿刺成功，送入導管，拔出導絲，連接輸液接頭，連接輸液管道，封閉穿刺傷口及固定導管。

2 結 果

25例患者一次穿刺成功，1例因穿刺入頸內動脈后改頸外靜脈置管，2例體位擺放后有胸悶氣促不適，放棄置管。穿刺成功者均無氣胸、血胸、出血等并發癥發生，置管操作時間3～15min。

3 體 會

脊柱后凸俗稱駝背，是脊柱凸向后方，使后背隆起，軀干向前傾斜。正常胸椎后凸角度在20～45°之間，在X線下胸椎的后凸角度大于50°即可診斷為脊柱后凸。這種畸形可以是先天性的，也可以是后天產生的，如創傷、結核、神經肌肉異常、休門氏病、代謝疾病（如骨質疏松）或姿態不良等。老年駝背由于生理結構的改變，易導致心、肺、腹腔臟器的病理變化［4］。盡管老年駝背通常不需要治療，但此類患者合并有腫瘤、膽總管結石及胰腺炎等疾病時，由于治療的需要，需要行中心靜脈置管術。但是脊椎后凸畸形的患者，由于胸椎生理曲線變化，頸椎與胸椎的模擬軸線與床平面角度有顯著改變，缺乏較好的穩定性體位，頸內靜脈穿刺點與地面的高度、穿刺進針角度均需要做相應的調整，因此給頸內靜脈置管術帶來一定難度。本組患者通過計算脊柱后凸角度，測算出畸形點以上頸胸椎模擬軸線與床平面成40～50°左右角度，予肩背下墊實枕頭，使患者有舒適的體位便于頸內靜脈穿刺操作；由于后凸畸形，此類患者頸內靜脈穿刺點與地面距離增加20～30cm，通過降低床平面，調節降低脊柱后凸患者穿刺點與地面的距離，使操作者獲取最適宜的穿刺高度；進針角度與頸椎模擬軸線仍為20°左右，但與床平面的角度調整優化為60～70°。本組25例一次穿刺成功，一次穿刺置管成功率89.29%，提示通過調整置管體位擺放、調節置管體位高度，優化穿刺進針角度，可以提高脊柱后凸患者頸內靜脈穿刺的成功率。

［1］黃劍.中心靜脈置管的臨床應用及進展［J］.護理實踐與研究，2013，10（22）：105-106.

［2］姜丹，張春明，張維峰，等.經胸鎖乳突肌三角頂點入路行右頸內靜脈穿刺置管160例臨床分析［J］.醫學臨床研究，2013，4（4）：803-804.

［3］王芳，潘淼，楊澤松，等.頸內靜脈與股靜脈臨時置管在血液透析中應用的比較［J］.中國當代醫藥，2012，19（30）：39-42.

［4］Canale ST.坎貝爾骨科手術學［M］.張文濤，楊貴勇，譯.10版.濟南：山東科學技術出版社，2008：1825.