肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

章小芳

（義烏市中心醫(yī)院，浙江義烏 322000）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又稱新生兒肺透明膜病，多發(fā)生于早產(chǎn)兒，系因肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）不足或缺乏，引起廣泛肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致一系列呼吸系統(tǒng)癥狀。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nose continuous positive airway pressure，NCPAP）指通過鼻塞法在呼吸周期的吸氣相和呼氣相均產(chǎn)生高于大氣壓的氣道壓力，使患者在吸氣相得到較高的供氣壓和流量，降低吸氣做功，同時呼氣相得到高于外界大氣壓的壓力，避免肺泡塌陷的一種通氣模式［1］。PS能降低肺表面張力，改善肺順應(yīng)性，減少呼吸做功，提高肺泡通氣量，改善氧合功能［2］；NCPAP可減輕蛋白對PS的滅活，更有效地提高肺氧合能力，改善肺順應(yīng)性；NCPAP與PS聯(lián)合應(yīng)用，有利于維持肺泡表面積，使PS充分進(jìn)入到肺泡液界面發(fā)揮作用［3］。2011年3月至2013年2月，本院新生兒科采用PS聯(lián)合NCPAP治療19例新生兒呼吸窘迫綜合征，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例患兒中男12例、女7例；孕周30～32周7例，＞32～36周9例，＞36周3例；體重1 000～2 000g 5例，＞2 000～2 500g 8例，＞2 500g 6例；早產(chǎn)兒17例，足月兒2例。19例患兒出生后6h內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的進(jìn)行性呼吸困難，胸部X線攝片均出現(xiàn)典型的表現(xiàn)，均符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并排除畸形、低氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、肺炎等其他疾病。

1.2 方法 本組患兒入科均使用NCPAP支持治療。NCPAP治療過程中予氣管插管，將PS（本組所使用的PS均為豬肺磷脂注射液）從氣管內(nèi)慢慢注入，注藥后予復(fù)蘇皮囊加壓給氧2min，使藥液均勻分布于肺泡內(nèi)，然后再拔除氣管插管繼續(xù)行NCPAP治療。

1.3 結(jié)果 18例病情好轉(zhuǎn)，肺泡萎陷得到改善，生命體征穩(wěn)定后出院，其中2例患兒中途病情加重應(yīng)用呼吸機機械通氣3d后病情好轉(zhuǎn)；1例患兒放棄治療自動出院。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸監(jiān)護(hù) 早產(chǎn)兒SpO2適宜水平維持在85%～95%，而足月新生兒SpO2必須維持在90%以上，動脈血氧分壓（PaO2）在80～100mmHg才能保證理想的氧合水平，長時間低血氧容易誘發(fā)新生兒持續(xù)肺動脈高壓［4］。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)癥狀，如呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，當(dāng)SpO2＜90%且原有氧療方式不能改善呼吸困難時，立即報告醫(yī)生予以呼吸支持治療；保持呼吸道通暢，患兒取正臥位或側(cè)臥位，肩下墊薄枕，盡量保持頸部輕度仰伸位，張口呼吸的患兒保持閉口狀態(tài)，確保氣道內(nèi)壓力。NCPAP在治療過程中，由于正壓的作用，使口腔分泌物滯留，痰液增多，從而引起呼吸道不通暢，因此需及時清理口鼻腔分泌物。本組19例患兒均有不同程度的呼吸困難，表現(xiàn)為鼻翼扇動、吸氣三凹征和呻吟，呼吸頻率＞80次／min，16例患兒經(jīng)積極干預(yù)后呼吸困難好轉(zhuǎn)，呼吸頻率下降到40～60次／min，3例患兒呼吸困難加重，呼吸頻率最快時達(dá)到100次／min，2例改用呼吸機輔助呼吸，1例放棄治療自動出院。

2.2 PS給藥護(hù)理

2.2.1 給藥前準(zhǔn)備 使用豬肺磷脂注射液濃度為120mg／1.5ml，用藥劑量為100～200mg／kg。將豬肺磷脂注射液置于暖箱中緩慢加溫至37℃，不能搖晃，避免泡沫形成影響劑量，用注射器吸取藥液，給藥前均充分吸凈氣管內(nèi)的痰液。

2.2.2 給藥時配合 給藥時選擇合適的氣管插管，經(jīng)口插管，保證插管位置正確。將注射器中豬肺磷脂注射液注入氣管插管后用呼吸氣囊加壓通氣2min，然后拔除氣管插管再連接NCPAP。由于注藥時氣管內(nèi)液體阻塞引起迷走神經(jīng)反射等原因，可引起SpO2下降、心動過緩、液栓等不良反應(yīng)［4］，給藥時嚴(yán)密監(jiān)測SpO2、心率、呼吸、血壓。本組2例患兒在給藥過程中出現(xiàn)SpO2下降至75%，心率減慢至100次／min，予暫停給藥、接復(fù)蘇皮囊加壓給氧后，待SpO2上升到90%、心率恢復(fù)正常后重新緩慢注藥。

2.2.3 給藥后護(hù)理 用藥2～3h后氧合功能均有明顯改善，患兒皮膚漸漸轉(zhuǎn)紅、呼吸困難減輕、SpO2上升。因此，在注入豬肺磷脂注射液后6、12、24h均進(jìn)行血氣分析，隨時調(diào)整吸入氧濃度（FiO2）及NCPAP的壓力，避免肺氣壓傷及氧中毒發(fā)生，6h內(nèi)不予吸痰。

2.3 NCPAP治療護(hù)理

2.3.1 正確使用NCPAP 選擇大小合適的鼻塞，本組體重＜2 000g的5例患兒選用小號鼻塞，體重2 000～2 500g的8例患兒選用中號鼻塞，＞2 500g的6例患兒選用大號鼻塞。鼻塞妥當(dāng)放置，并與氣道緊密相連，以防脫落，呼氣末正壓（PEEP）值從3～5cmH2O開始，逐漸增加，每次增幅1～2cmH2O，但最高不超過10cmH2O，盡量以最低的PEEP達(dá)到最理想的氧合（PaO2＞60mmHg，SpO2＞92%，F(xiàn)iO2≤50%）。19例患兒PEEP基本維持在4～6cmH2O。

2.3.2 維持有效的壓力 張口呼吸是影響PEEP的最大因素［5］，因此對張口呼吸的患兒在口腔覆蓋雙層濕鹽水紗布，可減少漏氣量。針對長久煩躁、啼哭的患兒適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。本組4例患兒出現(xiàn)張口呼吸，予口腔覆蓋雙層濕鹽水紗布，PEEP維持在4～6cmH2O；患兒偶有煩躁或啼哭，給予環(huán)抱或拍背后緩解，未使用鎮(zhèn)靜劑。

2.3.3 NCPAP并發(fā)癥的觀察與處理 患兒皮膚嬌嫩，長時間使用NCPAP易出現(xiàn)鼻腔不適、鼻中隔變形、皮膚過敏和因壓力引起鼻部組織壞死等并發(fā)癥；NCPAP是一個正壓通氣裝置，由于患兒哭吵、反復(fù)吞氣或上氣道壓力超過食管賁門肌的壓力，使氣體直接入胃，引起胃脹氣［6］；當(dāng)NCPAP壓力超過10cmH2O時會影響靜脈回流以致減少心輸出量及造成CO2潴留，還有產(chǎn)生氣胸的危險［7］。將水膠體敷料放置鼻腔周圍，以減少鼻部組織損害；固定鼻塞不宜過緊，每2h松開NCPAP，檢查鼻腔是否出血、潰瘍、鼻中隔受壓及分泌物阻塞情況，并加強口腔護(hù)理；常規(guī)放置8號胃管并做好胃腸減壓護(hù)理，能顯著減少胃脹氣的發(fā)生；當(dāng)氧合改善及時降低NCPAP的壓力，每次降低1～2cmH2O，以避免下降過快導(dǎo)致肺泡重新萎陷。本組患兒使用NCPAP最長時間為148h，通過以上護(hù)理，無1例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，無氣胸發(fā)生。

3 小 結(jié)

PS與NCPAP聯(lián)合應(yīng)用，是NRDS理想的治療方法，可達(dá)到優(yōu)勢互補的作用。護(hù)理重點為密切監(jiān)測生命體征，尤其關(guān)注呼吸狀況；做好PS藥物的護(hù)理，合理配置劑量，注意給藥時的配合，給藥后氣囊加壓通氣2min同時密切觀察氧合；做好NCPAP治療的護(hù)理，根據(jù)患兒體重選擇合適的鼻塞，注意維持有效的壓力，同時加強NCPAP并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

［1］王旭睛，解福平，周柏香.NCPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療HMD32例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（13）：19-29.

［2］胡亞美，江載芳.實用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：458.

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