細節護理在使用芬太尼透皮貼劑患者中的應用

陳璐 溫麗麗 宋姍姍 郝倩茹 史萌

芬太尼透皮貼劑(fentanyl transdermal patches，FTP)是治療中、重度癌痛的理想藥物［1］，作為一種經皮給藥的強阿片類止痛藥，它具有止痛效果滿意、使用簡單方便、無創給藥、不良反應小等優點，能顯著提高患者的生活質量，在癌性疼痛的治療上得到國內外廣大學者的認可［2］。在臨床工作中，我們發現FTP的使用過程中有許多護理細節不容忽視，查閱國內外文獻，對于FTP臨床應用的不良反應的觀察及止痛效果有許多報道，而對其使用中的護理細節報道寥寥無幾。為此，本研究2013年5月至9月對50例使用FTP的患者進行細節管理，并與2012年同期使用FTP的患者52例進行了回顧性比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組(細節護理組)為2013年5月至9月住院應用FTP止痛的疼痛患者50例，對照組(常規護理組)為2012年5月至9月住院應用FTP的疼痛患者52例，2組均經臨床確診為癌癥晚期住院進行姑息治療，且第一次使用FTP的患者。其中觀察組男29例，女21例;年齡40～80歲，平均(60±11)歲;對照組男30例，女22例;年齡40～79歲，平均(59±11)歲。2組在性別比、年齡、診斷、治療、疼痛程度評估等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 選擇適宜的貼敷部位:根據患者病情選擇適宜的貼敷部位，貼敷部位如有毛發，應在使用前剪除但禁忌用備皮刀。對于臥床患者，不宜貼在后背，由于臥床患者頻繁更換臥位，且后背皮膚經常處于受壓狀態，臥床患者更容易引起反復摩擦，容易導致卷邊脫落。對于大小便失禁或床上大小便患者不宜貼敷在大腿內側;對于較瘦的患者或惡液質患者，貼劑盡量在有一定皮下組織處，避開骨隆突處;出汗較多患者不宜貼附在軀干部位皮膚，而在上臂內側或大腿內側汗液較少，適宜貼敷，以減少卷邊或脫落機會。

1.2.2 評估貼敷部位皮膚:貼敷前要評估貼敷部位皮膚有無破損、皮疹、紅腫等，需要心電監測的患者盡量避開監測的前胸部位，長期應用FTP的患者一定要更換黏貼部位或同一部位的不同皮膚處，避免長期應用時對皮膚產生刺激，減少皮膚發生反應，同時避免芬太尼蓄積。

1.2.3 正確的貼敷方法:貼敷前用溫水清洗皮膚，待干后方可貼敷。貼敷時操作者的手一定不要接觸FTP的粘貼面，并需將FTP平整貼在皮膚上，再用手掌用力按壓至少30 s，以確保貼劑與皮膚完全平整的接觸。貼敷時患者皮膚要處于自然放松無張力狀態，以防止貼敷時由于貼膜或皮膚張力過大，而皮膚恢復自然狀態時導致的貼膜皺褶。

1.2.4 貼膜加固:對于臥床或易出汗患者，在芬太尼貼劑之上再貼敷一個6 cm×7 cm安舒妥薄膜進行加固，由于安舒妥薄膜面積大于FTP的面積，且更薄、更軟，透氣性強，粘貼在皮膚上更牢固，可有效防止在活動摩擦或出汗時引起FTP的卷邊或脫落。

1.2.5 注重患者及家屬的宣教:責任護士指導患者或家屬應用正確的貼敷方法，并且告知應用時的注意事項，在為患者擦浴或翻身時一定注意保護FTP貼劑，防止其擦掉脫落;對于老年人或意識不清患者注意有家屬看護，防止患者無意識的撕掉貼劑;貼劑所在的貼敷部位禁用熱敷、暖水袋等。

1.2.6 病情觀察:FTP粘貼后要經常巡視患者，記錄好粘貼的起始時間。注重體溫的觀察，對于出現發熱的患者，及時報告醫生，根據患者病情由醫生調整劑量，同時密切觀察患者意識和其他不良反應，貼膜部位的皮膚變化以及貼敷的牢固度等。發現問題或不良反應后立即予以處理，如發現貼劑松動后應予以加固，以免影響FTP經皮吸收。

1.3 評價標準

1.3.1 貼劑與皮膚接觸:正常:與皮膚接觸平整、緊密，無縫隙或皺褶;貼劑周圍皮膚顏色正常，無皮疹等異?，F象。異常:貼劑出現松動、卷邊、皺褶或脫落，周圍皮膚瘙癢、顏色改變、出現皮疹等現象。

1.3.2 疼痛評分:采用0～10數字疼痛強度分級法記錄:0為無痛，10為劇烈疼痛，在0～10劃分10等份，讓患者自己評價疼痛的分值;連續觀察15 d評價療效。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 貼劑與皮膚接觸情況比較 對照組出現異常14例，其中卷邊或脫落13例，皮膚異常1例;觀察組出現卷邊或脫落2例，無皮膚異?，F象發生。差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者貼劑與皮膚接觸情況比較 例(%)

2.2 疼痛評分比較 干預前2組疼痛評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05);干預后2組疼痛評分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組疼痛評分比較分，±s

表2 2組疼痛評分比較分，±s

組別 護理前 護理后對照組(n=52)6.8±1.52.8±0.8觀察組(n=50)6.9±1.41.8±0.6 t值 -0.227.86 P值 ＞0.05＜0.01

3 討論

FTP是通過皮膚平穩滲透給藥，提供72 h持續鎮痛效果，使用方法簡單，血藥濃度穩定［3，4］，因此它與皮膚的完整接觸使其給藥的重要保證。

本研究顯示，對照組在貼敷期間出現貼劑卷邊或脫落13例，分析可能的原因:5例患者由于長期臥床，進行床上活動或翻身時，貼敷部位反復摩擦，致使貼劑出現脫落或卷邊;6例患者由于出汗導致貼劑中間浮起，以致脫落;2例患者意識不清、護士監護不到位，患者自己撕掉貼劑;脫落或卷邊的例數增加勢必會影響FTP的止痛效果。而觀察組吸取以上經驗應用細節護理，貼敷前選擇合適的貼敷部位，正確評估患者病情，加強家屬和患者的宣教，告知其注意事項，避免翻身時出現貼劑卷邊或脫落;意識不清患者加強看護，防止患者自己撕掉貼劑;對于易出汗患者或易脫落的患者應用6 cm×7 cm安舒妥貼膜加強固定，可以增加貼劑與皮膚接觸的牢固性，可有效地防止FTP的脫落和卷邊，這與吳瑩嘉等［5］的研究一致。通過對觀察組進行細節護理，保證了FTP的正常使用，FTP和皮膚接觸出現異常情況明顯減少，從而使觀察組的止痛效果增加，疼痛評分明顯低于對照組(P＜0.01)。

對照組出現1例皮膚過敏現象，主要表現為貼敷部位皮膚發紅、發癢，更換貼敷部位后此癥狀消失。究其原因，患者為第一次貼敷治療，使用前用肥皂用力搓洗貼敷部位，致使皮膚出現潛在損傷引起皮膚敏感度增強所致，更換部位后癥狀消失。有文獻報道，為了進一步增加芬太尼的溶解性，FTP中還含有25%的乙醇［2］，這也可能是容易出現皮膚刺激以及過敏現象的原因所在，更換貼敷部位后癥狀消失。觀察組強調應用正確的貼附方法，加強了患者和家屬的指導和健康教育，有效防止了以上現象的發生。

芬太尼透皮貼劑是臨床常用的治療癌痛的鎮痛藥，臨床中護理人員不僅要觀察其不良反應，對其應用過程中的細節問題也不容忽視。通過細節護理，可減少芬太尼透皮貼劑的脫落機會，保證其與皮膚的完整接觸，有利于增強止痛效果，從而更好的為晚期癌痛患者解除痛苦。

1 王昆，宋偉，佟仲生，等.芬太尼透皮貼劑在中度癌痛治療中的臨床觀察.中國腫瘤臨床，2006，33:577-579.

2 李玲，鄭玲，胡敬國.芬太尼透皮貼劑在癌性疼痛治療的研究進展.現代臨床醫學，2012，38:243-246.

3 楊濤濤，竇凱，張春婷，等.肝癌癌痛患者應用芬太尼透皮貼劑的不良反應及護理.中國實用護理雜志，2012，28:63-64.

4 Theodoridis T，Waap I，Schwalen S，et al.Fentanyl-TTS in the treatment of pain caused by arthrosis.Z Orthop Ihre Grenzgeb，2003，141:217-222.

5 吳瑩嘉，郭素萍，陳建珠，等.放射性口腔黏膜炎患者應用芬太尼透皮貼劑止痛的效果觀察.中華護理雜志，2013，48:467-468.