抗菌藥物專項整治活動前后普外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用情況分析

劉蔚

近年來，抗菌藥物的濫用引起了政府乃至全社會的關注。繼2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］出臺以來，針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，衛生部出臺了一系列的法規、文件。為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，自2011年開始，衛生部在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，并且將抗菌藥物的指標作為三級醫院評審重要標準之一。我院自2011年5月開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，在院領導的直接部署下，各科室積極行動、統一部署、查找問題、解決矛盾，使我院抗菌藥物臨床應用取得初步成效，為了解我院整治效果，本文對抗菌藥物專項整治活動前后普外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物病例進行了調查，分析評價其合理性狀況的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性的方法，查閱抗菌藥物專項整治活動前我院2010年至2011年4月普外科43份Ⅰ類切口手術病例及抗菌藥物專項整治活動后2011年5月至2012年普外科43份Ⅰ類切口手術病例。

1.2 方法 回顧性調查，填寫自行設計的監測表，內容包括:(1)患者一般情況(姓名、年齡、性別、費別、入院時間、出院時間、診斷);(2)入院時情況及治療過程中情況(體溫、轉氨酶、肌苷、尿素氮、血象、細菌學檢查);(3)手術情況及用藥時機(手術名稱、切口類型、手術起止時間、術前用藥時間、術中有無追加);(4)用藥情況(抗菌藥物通用名、給藥途徑、劑量、溶媒、頻次、起止時間、總的用藥天數、用藥目的)。采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)作為藥物利用研究的測定單位［2，3］，使用頻度DDDs=總用藥量/DDD，以藥物利用指數DUI來評價抗菌藥物使用的合理性，DUI=總用藥量/(DDD×用藥天數)，規定DUI≤1為合理。DDD參照WHO制訂的成人用藥平均治療量或維持量及藥品說明書中推薦的成人治療劑量為依據。抗菌藥物合理使用評價標準根據國家衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及2009年3月23日頒布的《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫政發［2009］38號)。

1.3 監管工作 參照衛生部相關規定，結合本院實際，制訂I類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物實施細則，以“院發文”的形式發布執行;按照2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，我院進行了篩選保留48個品種;進行針對性培訓教育，對全院醫護人員進行“抗菌藥物合理使用”知識講座，并結合相關指南、規定及實施細則進行針對性培訓;積極推行臨床藥師下臨床工作，與臨床醫護人員進行面對面溝通，積極參與病例討論及臨床會診工作。

2 結果

2.1 患者一般情況 抗菌藥物專項整治活動前普外科43例Ⅰ類切口手術，其中甲狀腺切除術20例，乳房病損切除術11例，大隱靜脈高位結扎分段切除術8例，其他4例。男18例，女25例，平均年齡52.3歲，最小年齡26～80歲，平均住院天數13.91 d。抗菌藥物專項整治活動后普外科43例Ⅰ類切口手術中，甲狀腺切除術19例，乳房病損切除術9例，大隱靜脈高位結扎分段切除術2例，腹股溝斜疝修補術5例，其他8例。男16例，女27例，平均年齡48.23歲，年齡11～80歲，平均住院天數11.8 d。

2.2 抗菌藥物使用情況 抗菌藥物專項整治活動前普外科43例Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物的預防使用率100%，涉及5大類19個品種。抗菌藥物專項整治活動后普外科43例Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物的預防使用率39.53%，涉及4個大類8個品種。見表1、2。

表1 抗菌藥物專項整治活動前普外科43例Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用頻次及頻率

表2 抗菌藥物專項整治活動后普外科43例Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用頻次及頻率

2.3 圍手術期抗菌藥物預防應用時間 依據國家衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［4］，預防性用藥應在術前2 h內給藥，從而在切口暴露時，使局部組織中的藥物濃度達到可以殺滅手術過程中浸入細菌的水平。對術前抗菌藥物使用的調查結果中可知:抗菌藥物專項整治活動前，43例普外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用率100%，術前2 h內使用的只有6例占13.95%，術前1 d使用的為30例占69.77%，手術結束立即使用的7例占16.28%。抗菌藥物專項整治活動后，43例普外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的只有17例，術前2 h內使用10例占58.82%，術后立即使用7例占41.18%。見表3。

表3 普外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防應用時間例(%)

2.4 圍手術期抗菌藥物持續使用時間 抗菌藥物專項整治活動前，43例普外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物最短的2 d有1例占2.33%，≤4 d 4例占9.30%，5～6 d 12例占27.91%，7～10 d 21例占48.84%，11～15 d 5例占11.63%。抗菌藥物專項整治活動后，43例腎移植術圍手術期預防性應用抗菌藥物1 d 8例占47.06%，2 d 6例占35.29%，4～6 d 3例占17.64%。見表4。

表4 普外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物持續使用時間例(%)

2.5 聯合用藥情況 抗菌藥物專項整治活動前，43例普外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物主要以二聯用藥為主，有38例占88.37%，單用1例占2.33%，三聯用藥4例9.30%，二聯用藥最多的為二代頭孢聯合硫酸依替米星氯化鈉注射液，注射用頭孢美唑鈉聯合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用9頻次占20.93%，注射用頭孢西丁鈉聯合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用8頻次占18.60%，注射用鹽酸頭孢替安聯合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用7頻次占16.28%。抗菌藥物專項整治活動后，43例普外科Ⅰ類切口手術患者只有17例圍手術期預防使用抗菌藥物，以單用抗菌藥物為主，有15例占88.24%，二聯用藥只有2例占11.76%，單用藥物中使用頻度最高的為注射用頭孢西丁鈉，使用6次占35.29%，注射用阿洛西林鈉使用3次占17.65%，注射用呋布西林鈉使用2次占11.76%。見表5～7。

表5 普外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物的聯合用藥情況例(%)

表6 抗菌藥物專項整治活動前普外科43例Ⅰ類切口手術抗菌藥物聯合用藥情況

表7 抗菌藥物專項整治活動后普外科43例(17例使用)Ⅰ類切口手術抗菌藥物聯合用藥情況

2.6 抗菌藥物利用指數 普外科Ⅰ類:切口手術患者圍手術期預防使用的抗菌藥物的DDDs值及DUI值見下表，并以DUI值排序。抗菌藥物專項整治活動前使用頻度較高的有硫酸依替米星氯化鈉注射液、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢美唑鈉。注射用頭孢曲松鈉、硫酸依替米星氯化鈉注射液、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液等6種藥物的DUI值均≥1，其余使用基本合理。抗菌藥物專項整治活動后使用頻度較高的有注射用阿洛西林鈉、注射用頭孢西丁鈉，其中只有注射用頭孢替安的DUI值＞1。見表8、9。

表8 抗菌藥物專項整治活動前43例普外科Ⅰ類切口手術圍手術期使用各抗菌藥物的DDDs值及DUI值

表9 抗菌藥物專項整治活動后43例(17例使用)普外科Ⅰ類切口手術圍手術期使用各抗菌藥物的DDDs值及DUI值

3 討論

隨著手術技能和麻醉水平的提高，普外科手術后的發病率和病死率逐漸降低，但是術后感染仍然是主要問題，圍手術期抗菌藥物的合理使用可使術后感染率極大降低，普外科圍手術期應根據手術類別、最可能引起感染的病原病及患者易感因素等選擇抗菌藥物，不合理使用抗菌藥物可造成菌群失調、院內感染、細菌耐藥和藥物不良反應的發生等問題［5］。

3.1 Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率降低

抗菌藥物預防性應用具有一定的適應證及基本原則，一般的Ⅰ類即清潔切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無需使用抗菌藥物［6，7］，僅在手術范圍大、時間長、污染機會增加、手術涉及重要臟器、異物植入手術和高齡或免疫缺陷者等高危人群等情況時可考慮預防用藥［8］。衛生部32號令規定Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，本次調查結果顯示，抗菌藥物專項整治活動前，抽查的普外科43例Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率100%，而經過抗菌藥物專項整治活動以后，抽查的普外科43例Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率為39.53%，相比下降了60.47%，雖然距衛生部的要求尚有一定差距，但結果已得到明顯改善。

3.2 抗菌藥物使用品種數減少 為加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床使用行為，按照國家衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和總后衛生部《關于繼續開展抗菌藥物專項整治活動的通知》要求，經醫院藥事管理與藥物治療委員會討論審議后，我院抗菌藥物使用目錄調整為48個品種、83個品規，品種數的減少降低了臨床醫師選擇壓力。本次調查結果顯示，實施抗菌藥物專項整治活動后，普外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用涉及的品種數由19種減少到8種，使抗菌藥物的臨床應用結構得到優化。

3.3 圍手術期抗菌藥物預防使用時間趨于合理 抗菌藥物預防應用時間很關鍵，適時給藥才可達到圍術期預防用藥目的［9，10］。衛生部38號令規定應在術前0.5～2 h給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，以達到抑制細菌在切口部位定植并繁殖或進入血液循環繼而發生感染的目的。本次調查結果顯示，實施抗菌藥物專項整治活動后，我院普外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防給藥時機合格率由13.95%提高到了58.82%。Ⅰ類切口手術總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。本次調查結果顯示，抗菌藥物專項整治活動前，Ⅰ類切口手術總預防用藥時間不超過48 h的僅有1例占2.33%，抗菌藥物專項整治活動后，Ⅰ類切口手術總預防用藥時間不超過24 h的占47.06%，不超過48 h的占82.35%，圍手術期抗菌藥物預防使用時間趨于合理。

3.4 抗菌藥物聯合用藥比例明顯下降 圍手術期選擇抗菌藥物應首選相對廣譜、療效肯定、應用方便、價格適宜的藥物，避免應用超廣譜或喹諾酮類抗菌藥物，圍術期預防用藥一般不主張聯合用藥，僅當預期有厭氧菌感染或其他病原菌感染存在時方可聯用，盡量避免三聯用藥。普外科手術切口部位感染病原菌主要以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，預防用藥宜選用第1代頭孢菌素，衛生部38號令推薦，甲狀腺、乳腺、腹外疝手術推薦的都為第1代頭孢，周圍血管外科手術可以選用第1、2代頭孢菌素。本次調查結果顯示，抗菌藥物專項整治活動前，普外科Ⅰ類切口手術圍術期預防應用抗菌藥物主要以二聯用藥為主占88.37%，二聯用藥最多的為二代頭孢聯合硫酸依替米星氯化鈉注射液，注射用頭孢美唑鈉聯合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用占20.93%，注射用頭孢西丁鈉聯合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用占18.60%，注射用鹽酸頭孢替安聯合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用占16.28%。抗菌藥物專項整治活動后，普外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物以單用為主占88.24%，單用藥物中使用頻度最高的為注射用頭孢西丁鈉占35.29%，注射用阿洛西林鈉占17.65%，注射用呋布西林鈉占11.76%，藥品選擇及聯合用藥情況得到明顯改善。

3.5 抗菌藥物使用方法更加恰當 本次調查結果顯示，抗菌藥物專項整治活動前普外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物使用頻度較高的有硫酸依替米星氯化鈉注射液、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢美唑鈉。注射用頭孢曲松鈉、硫酸依替米星氯化鈉注射液、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液等6種藥物的DUI值均≥1。抗菌藥物專項整治活動后使用頻度較高的有注射用阿洛西林鈉、注射用頭孢西丁鈉，其中只有注射用頭孢替安的DUI值＞1。以藥物利用指數(DUI)來評價抗菌藥物使用的合理性，實施抗菌藥物專項整治活動以后，我院普外科I類切口手術圍術期預防應用抗菌藥物使用方法更加恰當。

應用抗菌藥物只是預防手術感染的綜合措施之一，抗菌藥物臨床應用管理是一項綜合、系統工程，需要醫院各部門通力協作，共同努力，我院抗菌藥物專項整治活動經過醫務部、藥劑科、感染科、檢驗科及臨床各科室協助，共同不懈努力，取得了一定的成績，我院在合理使用抗菌藥物上有了提高。本次抽查的普外科Ⅰ類切口手術圍術期預防應用抗菌藥物使用的合理性得到大幅度提升，具體體現在Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率明顯降低，抗菌藥物使用品種數減少，圍手術期抗菌藥物預防使用時間趨于合理，抗菌藥物聯合用藥比例明顯下降，抗菌藥物使用方法更加恰當。

1 中華人民共和國衛生部/國家中醫藥管理局/總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發［2004］285號.

2 衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值.2011年4月.

3 馬輝，徐磊，徐輝.以l類切口手術患者預防性應用抗菌藥物為例對人均限定療程和藥物利用指數的對比分析.中國藥房，2010，21:2812-2814.

4 衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.衛辦醫政發【2009】38號.

5 孫麗，劉金英，魏旭等.普外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用分析.中國醫藥導報，2012，9:129-131.

6 黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防應用.醫學研究雜志，2007，36:7.

7 衛生部.衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知.衛辦醫政發【2012】32號.

8 夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則，北京:中國中醫藥出版社，2004:9-153.

9 鐘曉祝，楊艷，舒承婷.圍手術期抗菌藥物預防應用前瞻性調查.中華醫院感染學雜志，2007，17:317-319.

10 顧玲.外科手術患者預防應用抗菌藥物的調查分析.醫藥導報，2007，26:1243-1245.