前房內注射不同濃度腎上腺素液對白內障手術散大瞳孔的研究

張德才 王寶勇

隨著人口老齡化的加劇，以及糖尿病發病率的增高，白內障發病率及發病人數較前明顯增多［1］。部分白內障患者，術前反復多次應用復方托吡卡胺眼藥水散瞳后瞳孔仍然不能散大至6 mm以上，為白內障超聲乳化手術帶來困難。這種情況下，術者一般會在白內障術中前房沖洗液500 ml中加入腎上腺素0.5 mg，其濃度為0.0001%，目的是防止術中瞳孔縮小。我院眼科采取術中前房內注射相對高濃度的腎上腺素液，盡量達到快速擴大瞳孔目的，并與前房內注射相對低濃度的腎上腺素液比較，手術后次日觀察術后反應，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年8月至2013年7月行白內障超聲乳化手術患者1 318例1 369只眼中，術前散瞳不理想者共27例，其中男19例，女8例;年齡50～82歲。27例患者隨機分為治療組14例和對照組13例，2組患者年齡、性別、病程等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:50歲以上的老年性白內障患者，術前用復方托吡卡胺眼藥水散瞳，每10分鐘1次，共3次后瞳孔仍＜6 mm者。

1.2.2 排除標準:①合并有虹膜睫狀體炎后遺癥虹膜后粘連;②外傷性白內障虹膜括約肌麻痹;③白內障繼發青光眼;④有青光眼病史;⑤有心臟病心力衰竭、頻繁心絞痛者。

1.3 方法 治療組前房內注射0.004%相對高濃度腎上腺素液(天津金耀氨基酸公司)，以下簡稱高濃度液，具體方法用5 ml注射器7號針頭抽取沖洗液2 ml，用同樣注射器抽取腎上腺素1 ml，向沖洗液的注射器內加入4滴腎上腺素，其濃度為0.004%。對照組前房內注射0.0001%相對低濃度的腎上腺素液(500 ml沖洗液中加入0.5 mg腎上腺素)，以下簡稱低濃度液。手術方式為白內障超聲乳化手術，11點位近角膜緣透明角膜切口，2點位近角膜緣輔助切口，由11點位透明角膜切口向前房內注射腎上腺素液1 ml，治療組注射高濃度液，對照組注射低濃度液，同時邊注射邊壓迫切口后唇，以防眼壓過高。觀察30 s后測量瞳孔大小。凡是瞳孔不能擴大至6 mm以上者視為無效，散瞳無效者采用虹膜拉鉤完成晶體前囊環形撕囊，順利進行超聲乳化手術，所有患者植入人工晶體后均不用縮瞳劑。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0軟件統計，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組瞳孔變化比較 治療組注射腎上腺素液后瞳孔＞7 mm和6～7 mm發生率與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組瞳孔變化比較 例(%)

2.2 2組術后反應發生情況2組術后角膜清晰、角膜水腫、眼壓正常、眼壓增高、瞳孔≤3～5 mm、瞳孔≥6 mm發生率間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術后反應發生情況例(%)

3 討論

白內障超聲乳化聯合人工晶體植入手術，是目前治療白內障的理想方法，要求術前瞳孔散大到6～8 mm，并在術中維持散大狀態［1］。在臨床工作中，經常遇到部分白內障患者，尤其是合并糖尿病的患者，反復點復方托吡卡胺眼藥水，仍不能使瞳孔擴大至6 mm以上［2］。國內也有研究證實，糖尿病患者散瞳直徑明顯小于非糖尿病者［3］。

糖尿病對散瞳的效果與病程延長呈正比，原因可能是由于糖尿病導致眼部發生微血管病變，使虹膜肌肉和虹膜擴大肌、瞳孔擴約肌相鄰的神經末梢發生結構異常［4］，導致虹膜瞳孔擴大肌萎縮及功能障礙，瞳孔不能擴大，而白內障合并糖尿病者，用復方托吡卡胺散瞳，通過增加散瞳次數對瞳孔直徑影響不明顯［5］。瞳孔不能散大，為白內障術中晶體撕囊、晶體核劈核、分核等操作帶來困難，術前良好的散瞳，是手術成功的一個重要環節［6］。否則使白內障超聲乳化手術不能正常進行，以前我們遇到術中瞳孔小于6 mm的患者，往往手術不順利，手術時晶體撕囊困難，超聲乳化晶體核時劈核、分核困難，個別患者出現晶體脫入玻璃體內，角膜水腫，人工晶體無法植入，患者術后反應較大，影響手術效果，嚴重時出現醫療糾紛。有報道，術前5 min用去氧腎上腺素0.1 ml注射于角膜緣12時結膜下，散瞳能取得較好的效果［7］。這是因為腎上腺素具有興奮α、β受體的作用，可作用于瞳孔擴大肌，使瞳孔達到擴大的目的，一般我們在做白內障手術時經常在前房沖洗液中加入腎上腺素液，每500毫升沖洗液中加入0.5 mg腎上腺素，也有報道采用1∶5 000的術中灌注液［8］，目的是防止白內障手術中由于手術刺激導致瞳孔縮小，使瞳孔始終保持開大狀態，效果不錯，但這樣的濃度前房注射雖然可以使部分患者瞳孔得到散大，但仍有相當一部分患者瞳孔擴大不理想，而我們研究中發現，相對高濃度的腎上腺素液前房注射，可明顯提高瞳孔擴大的比率，觀察術后的反應情況，包括角膜情況、眼壓情況、瞳孔情況，治療組與對照組比較二者無差異。研究表明，前房內注射相對高濃度的腎上腺素液，具有較好的擴大瞳孔的作用。但也有報道前房內注射1∶1 000濃度的腎上腺素液引起角膜失代償的病例［9］，這是需要臨床醫生警惕的。

綜上所述，白內障患者術前應用復方托吡卡胺眼藥水散瞳時，如果出現瞳孔不能散大，通過增加散瞳次數效果不明顯，而前房內注射一定濃度的腎上腺素液，具有良好的快速的擴大瞳孔作用，術后無明顯不良反應，安全、可靠，值得推廣。

1 方臻主編.臨床白內障.第1版.北京醫科大學-中國協和醫科大學聯合出版社，1993.230.

2 Ghose S，Garodia VK，Sachdev MS，et al.Evaluation of potentiating effect of a drop of lignocaine on tropicamide induced mydriasis.Inves Ophthalmol Vis Sci，2001，42:1581-1585.

3 秦小麗.糠尿病患者散瞳后瞳孔直徑的觀察.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34:2069.

4 王樹林，王新.不同術式對白內障合并NPDR患者散瞳直徑的影響.國際眼科雜志，2011，11:179-181.

5 徐堔，范玉香，侯四清.1∶1000腎上腺素前房注射液致角膜失代償一例報告.眼科研究，1993，24:22.

6 林萍，曾艷萍，王瑤，等.白內障超聲乳化術前散瞳方法的探討.解放軍護理雜志，2003，20:3-4.

7 胡浩，池其洪.去氧腎上腺素用于白內障手術散瞳(附500例分析).中國鄉村醫藥，2010，17:23.

8 金衛萍，張燕.老年性白內障合并糖尿病的手術治療體會.實用防盲技術，2011，6:119-120.

9 劉玉青，冀向寧，李坤，等.小切口非超聲乳化人工晶狀植入術后房角及眼壓變化的相關性研究.中國全科醫學，2012，15:1234-1237.