曲安奈德局部注射預防及治療增生性瘢痕的效果觀察與評價

孫雪峰 武潤桃 王佳旭 王會賓 李曉麗 陳寶霞 任輝 魯蓓 高曉平 石玉寶

增生性瘢痕是臨床常見與多發的一種皮膚疾病，其病因多為皮膚損傷后膠原蛋白、纖維連接蛋白等細胞外基質過度沉積而形成，一般認為是組織過度修復的一種表現。增生性瘢痕不僅破壞外觀的形象，同時因局部的充血、疼痛及瘙癢而導致人體的不適，嚴重影響了生活質量。我們采用曲安奈德局部注射治療增生性瘢痕，并與局部外涂瘢痕軟膏進行療效比較。采用微創無痕縫合技術治療，干預組應用曲安奈德局部注射預防瘢痕增生，對照組不采取治療，12個月進行臨床療效評定。后進一步將Ⅱ組無效14例患者行手術切除治療后采用微創無痕縫合技術治療，干預組應用曲安奈德局部注射預防瘢痕增生，對照組不采取治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年10月于我院就診并確診的增生性瘢痕患者64例，按就診順序分為Ⅰ組與Ⅱ組，每組32例。Ⅰ組為曲安奈德局部注射組，男19例，女13例;年齡14～46歲;平均年齡(37±7)歲;其中面部8例，頸部7例，胸腹部12例，四肢5例;病程3～16個月;Ⅱ組為瘢痕軟膏外用組(對照組)，男17例，女15例;年齡13～48歲;平均年齡(37±8)歲;其中面部9例，頸部5例，胸腹部11例，四肢7例;病程2～14個月。2組患者性別比、年齡、病程及瘢痕部位比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。Ⅱ組無效14例患者，進一步行手術治療，其中胸部6例，頸部6例，面部2例，隨機分為干預組:男3例，女4例;年齡17～49歲;平均年齡(35±7)歲;其中面部1例，頸部3例，胸部3例;未干預組:男4例，女3例;年齡13～48歲，平均年齡(34±6)歲;其中面部1例，頸部3例，胸部3例。

1.2 方法

1.2.1 曲安奈德局部注射:根據瘢痕的部位，可采取相應的體位以5 ml注射器抽取曲安奈德(進口藥品注冊證號:20090853)40 mg(1 ml)，加2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司)3 ml及布比卡因(山東華魯制藥有限公司)1 ml，并充分混勻待用。暴露瘢痕部位，碘酒、酒精消毒瘢痕局部皮膚，從瘢痕周邊基底部分點注入，邊進針邊推藥，使瘢痕明顯膨隆并呈蒼白色，表面現橘皮樣外觀。注射完畢后，瘢痕局部以消毒紗布壓迫止血，敷料覆蓋并固定。每10天注射1次，6次為1療程。

1.2.2 瘢痕軟膏局部外用:清潔瘢痕局部皮膚，將瘢痕軟膏(上海美寶生命科技有限公司)均勻涂于瘢痕表面，并用指腹適度按摩10～15 min，用量視瘢痕面積大小而定。每天2～3次，療程2個月。

1.2.3 進一步將Ⅱ組無效14例瘢痕疙瘩患者行手術切除治療后采用微創無痕縫合技術治療，干預組應用曲安奈德局部注射預防瘢痕增生，對照組不采取治療。微創無痕縫合技術要點:①科研組成員配備頭戴式光源保證良好的視線，佩戴眼鏡式2～4倍可調手術放大鏡保證手術視野及清晰度，采用顯微外科及整形外科微創手術器械，4-0或5-0美國進口可吸收縫合線，7-0快速吸收線(山東威高集團康利達醫用制品有限公司生產“三創”牌快吸收美容線)。②配制1%利多卡因(山東華魯制藥有限公司)20 ml，加鹽酸腎上腺素0.05 ml(約1∶400 000)于局麻藥中，在混合藥液中，本品濃度為2～5 g/ml，總量不超過0.3 mg，可減少局麻藥的吸收而延長其藥效，并減少其不良反應，亦可減少手術部位的出血及滲出。再加入曲安奈德20 mg(0.5 ml)，混勻后選用2.5 ml細針注射器于創傷口邊緣皮下行局部浸潤麻醉，沿創口邊緣分層注射局麻藥，推藥前先回抽，防止藥液直接進入血管。若需浸潤遠方組織，穿刺針應由上次已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺疼痛。③麻醉成功后，應用一次性鋒利手術刀垂直皮膚切開真皮層，用微齒鑷于真皮下牽拉開創口，盡量減少夾持皮膚層，皮下應用鋒利微型組織剪，沿瘢痕組織外側將瘢痕組織完整去除，電刀止血。瘢痕去除后傷口較深，給予分層縫合，充分閉合術腔，因手術切除部分病理瘢痕后局部有張力，視張力情況將切緣向兩側游離，于距切緣至少1 cm處皮下皮內遠處減張縫合，減張時采用3-0或4-0可吸收皮針縫線，由皮下深層組織入針，于皮下游離處距創口邊緣≤1 cm處出針，于距切緣＞1 cm處皮下皮內穿過真皮縫合1針，穿真皮處要形成局部凹陷，縫線于皮下分離層到達創口對側按同樣距離先穿越真皮層留下局部凹陷后對位于皮下深層組織出針，做到雙側對位對稱拉攏縫合，力量適中，將線結埋入深層組織內。一般切口3～4針，否則異物局部炎性反應大，甚至影響局部血運，在此基礎上采用5-0或7-0快速吸收線皮內連續縫合，關閉切口。局部麻醉時應用少量曲安奈德局部注射，早期具有抗炎、抗過敏作用，后期抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，促進細胞凋亡而抑制病理性瘢痕生長。但應用時計量應嚴格控制，藥量太大，治療后皮膚常留下不同程度的色素沉著或脫失，影響美觀。術后傷口愈合半個月后，按第Ⅰ組治療方法，每10天注射1次，6次為1療程，使用2個療程。手術治療后對照組不注射任何藥物，2組均給予硅凝膠瘢痕貼貼敷加壓治療。

1.3 療效判斷標準2組患者均于治療完成后6、12個月進行臨床療效評定。顯效:瘢痕組織出現明顯萎縮，瘢痕表面平整，無或僅有少量血管增生，顏色接近正常膚色或有輕度的色素沉著，質地柔軟，瘙癢和疼痛癥狀較前顯著改善或完全消失。有效:瘢痕組織縮小但不顯著，瘢痕表面可見少量血管增生，顏色較紅，可有明顯色素沉著或色素脫失，瘙癢及疼痛均較輕.無效:治療后瘢痕組織范圍、顏色及瘙癢、疼痛等癥狀較前無明顯改善。手術切除治療患者經超高頻超聲探測術區瘢痕增生情況。

1.4 不良反應 觀察2組患者治療后有無皮下組織萎縮、色素脫失等現象。

1.5 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者療效比較6個月時Ⅰ組總有效率96.88%(31/32);Ⅱ組總有效率62.50%(20/32);Ⅰ組與Ⅱ組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。12個月時Ⅰ組總有效率93.75%(30/32);Ⅱ組總有效率56.25%(18/32);Ⅰ組與Ⅱ組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者療效比較n=32，例(%)

2.2 手術治療后經超高頻超聲探測顯示 干預組6個月無1例復發;12個月有1例輕度增生;對照組6個月有2例復發，1例輕度增生;12月有3例復發。

2.3 不良反應情況 Ⅰ組治療2個月后有1例患者出現皮下組織萎縮，2例患者出現局部皮膚色素脫失，不良反應發生率為9.37%。6個月色素脫失逐漸恢復正常膚色。手術切除經微創無痕縫合處理后干預組1例于5個月出現局部皮膚色素脫失，12個月逐漸恢復正常膚色。

3 討論

瘢痕疙瘩是一種以超出原創傷界限，結締組織異常增生，成纖維細胞所致的膠原過量合成沉積，傷口過度愈合所致的異常病變。因此，臨床上常稱為增生性瘢痕。增生性瘢痕形成的確切機制目前尚不完全清楚，一般認為，創傷瘢痕在組織修復的過程中，當局部微循環發生變化，由于持續低氧、嚴重感染等因素的存在，組織長期的高代謝反應及異物的存留均可以使皮膚角質細胞、成纖維細胞分泌的促血管生長因子增多，同時內皮細胞對促血管生長因子的反應提高，從而使新生血管異常增多［1］。新生的血管可為成纖維細胞合成膠原提供豐富的前提物質，而膠原的大量合成和沉積壓迫微血管，致使局部氧濃度更低，進一步引起血管的增生，最終形成瘢痕［2］。實驗室的研究結果還顯示，在增生性瘢痕組織中，脂質過氧化來源的醛類物質升高，由這些醛類引起的羥基應激可能在膠原沉積、瘢痕過度增生中發揮作用［3］。

增生性瘢痕多突出于皮膚表面，其表現為形狀不規則、高低不平整的狀態，且表面潮紅，質地實韌。有些患者還表現灼痛與瘙癢，這種癥狀且與周圍的環境和溫度存在一定的關系，尤其是在食用辛辣刺激性食物時，相關的臨床癥狀則會相應加重。這種身體與精神上的雙重痛苦，嚴重地影響了患者的生活質量。因此，針對增生性瘢痕的相關研究與有效的治療方法具有重要的臨床意義［4］。

如何減小切口張力、防止瘢痕攣縮、隱蔽切口和減少附加切口，將手術創傷帶來的瘢痕最小化和最隱蔽化是整形外科的重要課題。臨床實踐證明縫線越粗，縫合張力越大，瘢痕越明顯，而減張縫合能最大限度的降低皮膚的張力，減少瘢痕的產生［5］。我課題組采用頭戴式光源保證良好的視線，佩戴眼鏡式2～4倍可調手術放大鏡保證手術視野及清晰度，采用顯微外科及整形外科微創手術器械，不同型號單包針線一體高分子精細美容縫合線，運用微創無痕縫合技術，真皮下減張［6］，從源頭上預防瘢痕的形成。應用硅凝膠膜貼覆片貼覆于創口上方，減少水份通透性，從而減少了毛細血管的刺激，抑制毛細血管增生，減少膠原沉積，控制瘢痕增生;并應用彈力繃帶加壓，使局部缺氧，線粒體功能減退，使成纖維細胞增殖受阻，最后變性壞死，生成膠原纖維和基質功能大大降低，從而導致瘢痕變薄軟化［2］。

曲安奈德是合成的糖皮質激素，具有抗炎、抗過敏作用。有關研究表明，激素是通過抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，促進細胞凋亡而使瘢痕變平變薄。曲安奈德能抑制結締組織，對成纖維細胞DNA有直接的抑制作用，減少膠原合成，增加膠原降解［7］。通過臨床觀察，證實曲安奈德局部注射治療增生性瘢痕疙瘩操作簡便，臨床效果顯著，無明顯不良反應，患者易于接受，值得臨床推廣應用。

1 何靜，蒲江華.醋酸曲安奈德利多卡因局部封閉注射治療瘢痕疙瘩效果評價.西部醫學，2012，24:1151-1156.

2 Detmar M，Brown LF，Berse B，et al.Hypoxia regulates the expression of bVPF/VEGF and its receptors in Human skin.JInvest Dermatol，1997，108:263-268.

3 韋酋亨，韓溟，謝揚.增生性瘢痕中羥基應激水平的研究.現代臨床研究，2012，38:94-95.

4 趙麗，周曉宏，關洪霞，等.黑布藥膏對兔耳增生性瘢痕膠原合成與降解的影響.中國實驗方劑學雜志，2011，17:215-218.

5 范鵬舉，肖澤寧，楊興華，等.介紹四種整形外科縫合方法.中華整形外科雜志，2012，28:141-142.

6 蔡景龍主編.現代瘢痕學.第2版.北京:人民衛生出版社，2008.10.

7 陳全華，彭友林.瘢痕切除即刻局部注射曲安奈德聯合放療治療耳廓瘢痕疙瘩療效觀察.中國美容醫學，2012，21:619-620.