咪達唑侖術后鎮靜對胃腸功能恢復及鎮痛效果的影響

邢軍鋒 張自強 彭軍路 秦樂

胃腸功能狀況是評判腹部術后恢復的重要標準，有效解決疼痛，加速胃腸道功能恢復，可以促進術后康復，但目前術后鎮痛藥物多具有影響胃腸功能恢復等不良反應，而咪達唑侖作為苯二氮 類鎮靜藥物中唯一水溶性制劑，具有起效快、半衰期短、不易蓄積等特性，其本身并無鎮痛作用，但可增強其他麻醉藥的鎮痛效果［1］。這一協同作用有助于減少鎮痛藥物的用量，但藥物鎮靜的同時是否會增加胃腸道不良反應的發生，值得探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年7月我院行擇期全麻手術的膽囊結石、膽囊炎、膽總管結石患者100例，隨機分為2組，每組50例。觀察組:男20例，女30例;年齡(48±10)歲;體重(71±10)kg。對照組:男21例，女29例;年齡(49±11)歲;體重(72±10)kg。2組患者性別比、年齡和體重差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 (1)擇期上腹部手術。(2)無神經系統疾病，痛溫覺無障礙。(3)無糖尿病，空腹血糖＜6.1 mmol/L。(4)無嚴重的心、肺、肝、腎功能異常。(5)1周內未服用鎮靜、鎮痛藥物。(6)符合入選標準的患者簽署知情同意書。

1.3 方法 術前8 h禁食，4 h禁水，采用全身麻醉，觀察組術后清醒并拔除氣管插管后給予咪達唑侖0.05 mg/kg靜脈注射，之后以 0.05 mg·kg－1·h－1微量泵靜脈泵入，根據Ramsay鎮靜評分標準(1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態，但可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態，呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度)2 h調整1次泵速，使評分控制在2～3分，維持48 h。

2組術后拔除氣管插管后均給予枸櫞酸芬太尼鎮痛，以1 μg·kg－1·h－1靜脈泵入，維持 48 h。2 組術后第4小時均給予溫葡萄糖氯化鈉100 ml胃管注入，術后第6小時開始給予0.5 kcal/ml腸內營養液500 ml，以30 ml/h鼻飼泵入，每4小時給予胃腸減壓2 h，計量胃儲留液量。之后給予0.5 kcal/ml腸內營養液1 000 ml，以60 ml/h鼻飼泵入，同法計量胃潴留液量。嘔吐物及因胃腸反應未能完全泵入的營養液計入胃儲留液中。

術后每2小時聽診患者左上腹、左下腹、右上腹和右下腹，如兩個區每分鐘出現腸鳴音3次或3次以上，則為腸鳴音恢復，并記錄時間。

1.4 觀察指標 記錄術后胃儲留液量，肛門排氣時間，腸鳴音恢復時間、住院天數和拔除氣管插管后第6、12、24、36小時的疼痛評分、舒適度評分。(1)疼痛評分:采用視覺模擬評分法［2］(visual analogue scale，VAS):0 cm為無痛，10 cm為劇痛，＜3 cm為良好，3～4 cm為基本滿意，≥5 cm為差，對患者平靜時及翻身時疼痛程度進行評分。(2)舒適度評分:BCS(bruggrmann comfort scale，BCS)評分標準:0級為持續性疼痛，1級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重，2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛，3級為深呼吸也無疼痛，4級為咳嗽時也無疼痛。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗和重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后胃腸功能情況比較 2組術后在胃潴留液量、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組術后胃腸功能及住院時間比較n=50，±s

表1 2組術后胃腸功能及住院時間比較n=50，±s

320±36 26±7 34±6 5.5±1.4對照組 328±27 27±5 35±7 5.2±1.6 t值觀察組1.274 0.909 1.486 0.665 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組術后疼痛評分比較 2組分別于拔除氣管插管后第6、12、24、36小時采用VAS評分法對疼痛程度進行評分。2組患者平靜及翻身時VAS數值在組間、不同時點以及組間和不同時點的交互作用差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2、3。

表2 2組術后平靜時疼痛評分比較n=50，分，±s

表2 2組術后平靜時疼痛評分比較n=50，分，±s

注:組間 F=195.102，P=0.000;不同時點 F=32.562，P=0.000;組間·不同時點 F=25.860，P=0.000

觀察組1.32 ±0.45 1.48 ±0.62 1.14 ±0.58 0.96 ±0.26對照組1.54 ±0.36 1.75 ±0.53 1.46 ±0.45 1.34 ±0.31

表3 2組術后翻身時疼痛評分比較n=50，分，±s

表3 2組術后翻身時疼痛評分比較n=50，分，±s

注:組間 F=215.341，P=0.000;不同時點 F=56.629，P=0.000;組間·不同時點 F=34.236，P=0.000

觀察組1.43 ±0.37 1.52 ±0.57 1.24 ±0.39 1.02 ±0.28對照組1.66 ±0.40 1.95 ±0.71 1.63 ±0.51 1.39 ±0.36

2.3 2組術后舒適度評分比較 2組分別于拔除氣管插管后第6、12、24、36小時采用BCS評分法對舒適程度進行評分。結果顯示2組患者BCS數值在組間、不同時點以及組間和不同時點的交互作用差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組術后舒適度評分比較n=50，分，±s

表4 2組術后舒適度評分比較n=50，分，±s

注:組間 F=180.210，P=0.000;不同時點 F=72.342，P=0.000;組間·不同時點 F=38.673，P=0.000

觀察組2.21 ±0.42 2.43 ±0.64 2.51 ±0.40 2.63 ±0.34 2.69 ±0.35 3.02 ±0.55 3.19 ±0.38 3.32 ±0.43對照組

3 討論

術后胃腸道功能障礙(postoperation ileus，POI)是腹部全麻術后常見的并發癥，是多種病理生理變化共同疊加的結果。手術創傷應激的持續存在造成藍斑-交感-腎上腺髓質系統(LC/NE)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)強烈興奮，血漿兒茶酚胺和糖皮質激素異常增高，造成一系列功能與代謝紊亂［3］，可導致全身炎性反應綜合征(SIRS)的發生。另一方面炎癥使周圍傷害感受器致敏，增加機體對疼痛的敏感性，同時疼痛刺激內源性阿片樣活性物質釋放，并與阿片類鎮痛藥物共同作用于胃腸道環形肌的阿片受體，促使環形肌收縮，同時抑制腸系膜神經叢中的乙酰膽堿的釋放，形成節段性收縮，而非推進性胃腸蠕動。

芬太尼作為阿片受體激動劑，鎮痛作用是嗎啡的75～125倍，脂溶性強，首次靜脈注射后血藥濃度很快降低，因而作用時間較短，應用劑量及不良反應相對較少［4］。本研究采用小劑量芬太尼 1 μg·kg－1·h－1靜脈泵入，安全有效［5］，不足以引起胃腸功能的明顯抑制［6］，目的在于突出顯示咪達唑侖鎮靜對胃腸功能的影響。咪達唑侖特異性結合腦內的苯二氮 受體(BZ受體)，增強γ-氨基丁酸與其受體的結合，使神經元上Cl－通道開放，促使Cl－進入細胞內導致神經細胞膜的超極化，從而產生抑制興奮性神經元過度發放的作用［7］，因此良好的鎮靜可以減輕疼痛導致的應激狀態，抑制神經內分泌反應過度發生。

本研究對觀察組應用咪達唑侖進行48 h鎮靜，結果顯示觀察組與對照組比較術后患者平靜時及翻身時VAS數值在組間、不同時點、組間和不同時點的交互作用差異均有統計學意義(P＜0.05)，說明在應用相同劑量鎮痛藥物時咪達唑侖鎮靜可提高患者對疼痛的耐受程度，動物實驗［8］也得到了類似的結果。另外，咪達唑侖鎮靜可減少患者對手術預期的擔憂、焦慮，甚至恐懼［9］，一定程度上可使患者對痛苦產生順行性遺忘［10］，提高了舒適程度，結果顯示2組BCS評分在組間、不同時點和組間·不同時點的交互作用差異均有統計學意義(P＜0.05)，表明咪達唑侖能夠明顯改善術后患者的舒適程度，Matsuo等［11］的動物實驗已經證實咪達唑侖可改善大鼠的心理應激。觀察組與對照組術后胃腸功能各項指標的對比分析顯示二者差異無統計學意義(P＞0.05)，說明咪達唑侖對胃腸功能恢復的影響較單一鎮痛無顯著差別。

綜上所述，術后鎮靜可以減輕患者疼痛、煩躁、焦慮等感知與認知的不適，與鎮痛藥物產生協同作用，提高患者的舒適程度，不會加重術后胃腸功能障礙。

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6 全忠英，孫平.腹腔鏡膽囊切除術后芬太尼靜脈自控鎮痛對患者腸功能恢復的影響.護理與康復，2010，9:18.

7 Alhashemi.Dexmedetomidne vs midazolam for monitored anaesthesia care during cataract surgery.Br J Anaesth，2006，96:722-726.

8 金茹，劉傳飛，趙娟.咪達唑侖與芬太尼的相互作用.藥學與臨床研究，2010，12:432.

9 Naguib M，Samarkandi AH.The comparative dose-response effects of melatonin and midazolam for premedication of adult patients:a double-blinded，placebo-controlled study.Anesth Analg，2000，91:473-479.

10 肖紅，張蘭，徐宏偉等.局麻術中咪唑安定順行遺忘與鎮靜深度的關系.臨床麻醉學雜志，2003，19:694-695.

11 Matsuo M，Kataoka Y，Mataki S，et al.Conflict situation increases serotonin release in rat dorsal hippocampus:in vivo study with microdialysis and vogel test.Neurosci Lett，1996，215:197-200.