髓內釘不同進針點對脛骨干中上段骨折閉合復位的影響

張華良，靳云喬，何海潮（河北省衡水市第四人民醫院骨一科，河北 衡水 053000）

·臨床研究·

髓內釘不同進針點對脛骨干中上段骨折閉合復位的影響

張華良，靳云喬，何海潮
（河北省衡水市第四人民醫院骨一科，河北 衡水 053000）

脛骨骨折；骨折固定術，髓內；閉合復位

脛骨中上段由于其特殊的解剖位置，骨折后往往并發軟組織損傷，髓腔內中心固定可以減少軟組織損傷，為軟組織修復提供很好的便利，同時提供比較可靠的內固定[1]。但是骨折復位后位置的丟失成為困擾臨床醫生的一個難題。本研究回顧性分析我院2010—2011年收治的70例閉合復位（髓內釘內固定治療）脛骨干中上段骨折患者的不同進針點，認為脛骨中上段骨折髓內釘進針點在傳統進針點的外側有利于維持骨折的復位，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：70例中男性45例，女性25例，年齡16～65歲，平均35.7歲。34例采用正中進針點，其中按AO分型為A型13例，B型16例，C型5例。36例采用髓腔外側進針點，其中按AO分型為A型12例，B型20例，C型4例。均為新鮮閉合性骨折，合并跟骨骨折2例，股骨干骨折1例，全部手術均骨牽引3～5d后進行，合并跟骨骨折的骨牽引位于脛骨遠端，平均5d。

1.2 治療方法

1.2.1 內固定材料：本組病例均采用國產磁力導航脛骨交鎖髓內釘，髓內釘由山東濰坊航濰醫療器械有限公司生產，為空心，磁力導航，直徑8～11mm。

1.2.2 手術方法：術前準備，選擇好髓內釘，術前根據X線片測量髓腔峽部選擇合適直徑的髓內釘，即為X線片測得的直徑減去1～2mm。長度根據健側脛骨髁至內踝的距離，減去30～40mm。手術于層流手術室進行，對于有內置物的手術，常規在手術開始前30min預防性應用抗生素。

1.3 手術方式：采用硬膜外麻醉，患者平臥于手術臺，屈髖屈膝90°，于膝部放置可透X線的小腿支架，以利于骨折復位及術中X線透視觀察，手法復位骨折，C型臂X線透視下證實骨折復位，對于斜行或者存在較大骨折塊的骨折，可以用尖端復位鉗透過皮膚暫時鉗夾固定，沿髕骨下緣至脛骨結節中點做縱切口長約5cm，將髕腱向內側牽拉，顯露脛骨平臺前緣骨皮質，用髓腔鉸刀沿脛骨脊放置，X線透視下確定髓腔延長線于脛骨平臺水平線的交點，取平臺水平線下0.5～1.0cm，作為正中進針點，外側進針點位于正中進針點外側0.5～1.0cm處。確定開口點后，用開口錐開孔，擴大開口后，采用髓腔挫擴大髓腔至10～11mm，置入9～10mm直徑髓內釘，插入髓內釘，通過磁力導航定位遠端鎖定孔并鎖定，在鎖定近段髓內釘前，X線透視觀察骨折端位置情況，滿意后進行近段鎖定。

1.4 術后處理：術后均未輔助外固定，術后當天給予患者肌內注射鎮痛藥，輔助非甾體類消炎鎮痛藥，術后第2天可開始功能鍛煉，常規給予活血消腫、促進軟組織修復治療6d，之后囑患者患肢不負重活動，14d后于雙拐保護下患肢非負重下地活動，骨痂生長確實，骨折臨床愈合后逐漸負重行走。

1.5 置入髓內釘后骨折位置丟失情況：正中進針點A型骨折10例，其中骨折斷端向外側移位7例，向內側移位3例；B型骨折12例，其中骨折斷端向外側移位10例，向后側移位1例，向內側移位1例；C型骨折2例，骨折斷端均向外側移位。外側進針點A型骨折2例，骨折斷端均向內側移位；B型骨折5例，其中骨折斷端向后側移位4例，向內側移位1例；C型骨折2例，骨折斷端均向后側移位。

2 討 論

AO組織對長管狀骨的綜合分類是依據骨折的部位以及骨折的復雜程度而進行的。脛骨A型表示簡單骨折，B型表示楔形骨折，C型表示復雜骨折。AO的分類為骨折的各種治療的療效可比性提供了基礎。脛骨中上段的髓腔特點：在脛骨標本的切片上從開始于骨小梁的裂隙中出現較小髓腔到末端脛骨髓腔形成明顯的髓腔，脛骨髓腔的中軸線偏向外側，髓腔中線呈9～14°角[2]。脛骨近段骨折移位的肌組織力學特點：向前成角力量，股四頭肌牽拉髕腱作用于脛骨前側牽拉脛骨近段向前成角，腓腸肌、腘繩肌作用于脛骨的后側托起脛骨遠端向前成角；向內側成角力量，作用于脛骨內側由縫匠肌、股薄肌、半腱肌在脛骨內側上端的止點鵝足向內側牽拉脛骨近段向內成角，腓骨長短肌在脛骨外側施加力量也使脛骨向內側移位[3]。對于交鎖髓內釘的傳統進針點應在髓腔中心的延長線和脛骨平臺前緣的交界點下0.5～1.0cm處[2]，根據骨折的類型不同，骨折斷端所承受的移位力量也有所不同。A、B型骨折屬于穩定骨折，骨折復位后可以采用尖端復位鉗通過皮膚鉗夾為髓內釘的插入提供比較可靠的固定，傳統的進針點忽略了脛骨近端的解剖髓腔略偏外側的特點，導致髓內針在脛骨的整個髓腔內不居中，骨折近端由于進針點偏內，承受形成鵝足的肌肉組織牽拉力量較大，形成一種應力遮擋，導致骨折遠端受到腓骨長短肌縱向牽拉，向內側成角的力量，失去了正常的拮抗力，形成一種顯著的內向成角的力量。在前后成角的問題上，髓內釘偏離傳統中線的進針點，有效地避開2種力量的拮抗平面，最大限度的保持了2種力量的平衡。在傳統髓內釘進針點外側很好地順應近端髓腔力線，使得脛骨近端原有的內外側拮抗在骨折復位后很好地發揮作用，變骨折的移位力成為穩定力量。C型骨折，由于碎裂的骨折塊的存在，對于骨折的移位丟失有著很好的適應能力，各個骨折塊的微小移位中和了總體移位的角度，導致C型骨折在骨折復位后位置丟失發生差異無統計學意義。適度將進針點向傳統的進針點外側偏移，可以有效地避免骨折復位的丟失。

本研究沒有對合并腓骨骨折的情況進行詳細的分析，是因為腓骨骨折的部位不同對脛骨中上段骨折復位的影響也不同，鑒于本研究患者中合并腓骨骨折與無腓骨骨折的比例失調，無法進行分析，有待今后繼續收集足夠的資料后再做研究。

[1] 羅世興，董桂甫，陸春，等.交鎖髓內釘聯合脛前筋膜瓣治療脛骨開放性骨折62例療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2013，21（6）:619-620.

[2] THELEN S,BETSCH M,GRASSMANN JP,et al.Angle stable locking nails versus conventionally locked intramedullary nails in proximal tibial shaft fractures: a biomechanical study[J].Arch Orthop Trauma Sury，2012,132（1）:57-63.

[3] HIESTERMAN TG,SHAFIQ BX,COLE PA.Intramedullary nailing of extra-articular proximal tibia fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19（11）:690-700.

（本文編輯：劉斯靜）

2013-10-15；

2013-11-21

張華良（1964-），男，河北景縣人，河北省衡水市第四人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事骨科疾病診治研究。

R683.41

B

1007-3205（2013）05-0606-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.041