抗利尿激素分泌不適當綜合征7例臨床分析

白 婧，劉 平，范國洽，陳麗莉，周亞茹*，王戰建（.河北醫科大學第三醫院內分泌科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 05005；.河北省秦皇島市第三醫院內分泌科，河北 秦皇島 066000）

·臨床研究·

抗利尿激素分泌不適當綜合征7例臨床分析

白 婧1，劉 平2，范國洽1，陳麗莉1，周亞茹1*，王戰建1
（1.河北醫科大學第三醫院內分泌科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051；2.河北省秦皇島市第三醫院內分泌科，河北 秦皇島 066000）

ADH分泌不當綜合征；低鈉血癥；診斷，鑒別

抗利尿激素分泌不適當綜合征（syndrome of inappropriate secretion of anti-diuretic hormone,SIADH）是一組因抗利尿激素（anti-diuretic hormone,ADH ）分泌異常增多或活性異常，導致的以水潴留、稀釋性低鈉血癥以及尿鈉排泄增多為特征的臨床綜合征。1967年Schwartz和Batter首次命名并提出診斷標準[1]。SIADH患者中，約40%患者ADH分泌完全不受滲透壓或非滲透壓因素調節，血漿ADH水平波動甚大，常見于惡性腫瘤、肺部感染性疾病；約1/3患者ADH釋放閾值降低但仍受滲透壓調節，見于某些原因引起的容量感受器和（或）滲透壓感受器調節障礙；約1/5患者血漿滲透壓低于270mOsm/kgH2O時ADH仍持續分泌，見于中樞神經系統疾病。我院2006年1月—2012年12月共收治SIADH患者7例，現將其臨床特點總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2006年1月—2012年12月在河北醫科大學第三醫院住院治療，診斷為SIADH的患者7例，男性6例，女性1例，年齡46～80歲。其中顱腦外傷3例，肺癌3例，急性運動軸索型神經病1例。

1.2 診斷標準[2]：①血漿滲透壓<280mOsm/kgH2O，或血清鈉<134mmol/L；②低鈉血癥時，尿滲透壓>100mOsm/kgH2O；③臨床上無脫水和水腫；④在正常鹽和水的攝入下，尿鈉>40mmol/L；⑤未使用利尿劑，甲狀腺功能、腎上腺皮質功能正常，特別注意排除神經外科手術患者。

1.3 臨床表現：伴有重度低鈉血癥的顱腦外傷患者3例，其中1例以反酸、燒心、惡心、嘔吐為主要表現，1例以精神淡漠、反應遲鈍及尿失禁為主要表現，1例主要表現為胸悶、心悸、尿頻、多尿。肺癌患者3例，其中2例入院前誤診為胃腸道疾病，給予抑酸、黏膜保護、高滲鹽等對癥治療無明顯改善，另1例以反應遲鈍、嗜睡、大小便失禁為主要表現。急性運動軸索型神經病患者1例主要表現為進行性加重的四肢軟癱，伴呼吸、吞咽肌受累，繼發肺部感染。

2 結 果

本組患者均有不同程度的低鈉血癥，4例患者血鈉<130mmol/L（3例肺癌、1例急性運動軸索型神經?。?，3例患者血鈉<120mmol/L（3例顱腦外傷者）。上述患者血滲透壓介于223～276mOsm/kgH2O之間，尿滲透壓波動范圍為214～776mOsm/kgH2O，同時尿鈉排出增多（尿鈉含68～192mmol/L，24h尿鈉定量為105～695mmol/d）。其中尿素氮及血糖輕度升高者2例。下丘腦-垂體-靶腺（甲狀腺、性腺、腎上腺皮質）軸均無明確功能異常。所有患者血壓、脈搏均正常，全身無水腫。

SIADH診斷確立后，經過積極治療原發病，嚴格限制水攝入（每日給水800～1 000mL）、靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液，使血清鈉逐步上升，癥狀改善，有1例肺癌患者口服托伐普坦等治療。7例患者中，有5例經過治療血鈉均恢復正常水平，其余2例（1例顱腦外傷、1例急性運動軸索型神經病患者）因原發病情較重，家屬放棄治療，自動出院。

3 討 論

SIADH的基本病理生理改變與低血漿滲透壓時機體抑制ADH分泌能力不足及ADH分泌過多有關。ADH可促進腎小管對水的重吸收，導致水的排泄障礙，血容量增加造成稀釋性低鈉血癥。另外，當細胞外液容量擴張到一定程度時，心房利鈉肽釋放增加，促使尿鈉排出增加，因而水分不致在體內潴留過多而引起水腫和高血壓，但該作用可進一步加重低鈉血癥與體液的低滲狀態。

SIADH的病因主要見于：①異源ADH分泌，見于惡性腫瘤，包括肺癌、胰腺癌、十二指腸癌、胸腺瘤、膀胱癌、淋巴肉瘤、食管癌[3]等，上述腫瘤常自主分泌與ADH有相同活性或相似作用的多肽。另外，肺部感染性疾病如肺炎、肺結核、肺膿腫等，其病變組織的實質細胞也可以分泌ADH及運載蛋白-神經垂體后葉素Ⅱ；②中樞神經系統疾病，見于腦外傷、硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、腦血栓等；③ 藥物，氯磺丙脲、三環類抗抑郁劑、巴比妥類、5-羥色胺再攝取抑制劑等，可促進ADH釋放或增強ADH的作用。Fenoglio等[4]研究證實，在54種藥物中能夠誘發SIADH的前3種藥依次為5-羥色胺再攝取抑制劑、抗驚厥藥和質子泵抑制劑。在SIADH的病因中，以惡性腫瘤、肺部疾病和中樞神經系統疾病多見，本研究結果也證實這一點。

根據高滲鹽水輸注后ADH的反應可將SIADH分為以下4種類型[2-5]：Ⅰ型，約占37%，表現為ADH自主分泌，不受血漿滲透壓的調節。多見于惡性腫瘤等異位分泌ADH。本組3例肺癌患者屬于此類型。1例特殊病例急性運動軸索型神經病繼發肺部感染也屬此類型。Ⅱ型，約占33%，表現為ADH分泌受血漿滲透壓的調節，但調定點下移，故又稱為滲透域重調綜合征。多由于滲透物質（包括電解質和非電解質）不適當的積聚于滲透壓感受器細胞內，致使滲透壓感受器將正常滲透壓誤認為高滲，引發ADH釋放。Ⅲ型，約占16%，表現為ADH的分泌受血漿滲透壓的調節，但調節作用部分受損，即當血漿滲透壓降低到調定點以下時仍有部分ADH分泌，也稱為血管升壓素漏，多見于中樞神經系統疾病。本組3例顱腦外傷屬于此類型。Ⅳ型，約占14%，ADH分泌調節機制完好，血漿ADH水平也正常，但腎臟對ADH的敏感性升高，多為集合管細胞膜上的V2受體第137號密碼子發生改變所致[6]，臨床不易發現。

需要指出的是，某些SIADH患者尿鈉排泄增多常繼發尿量增多及自由水的丟失，該現象稱為“抗利尿逃逸”，“抗利尿逃逸”現象可能歸因于腎臟對ADH的部分抵抗，以及在長期慢性刺激過程中水通道蛋白2和V2受體的減少[2]?！翱估蛱右荨爆F象是機體為使血鈉穩定，出現的一種自我保護機制。

一般情況下，低鈉血癥多由食欲下降、嘔吐、腹瀉、燒傷、顱腦外傷及內分泌疾病導致，腫瘤尤其是肺癌在無呼吸系統癥狀或呼吸系統癥狀不明顯時，臨床往往被忽視、誤診。本組2例肺癌患者以消化系統疾病就診于消化內科，后經影像學檢查發現肺部腫瘤。因此，對于頑固性低鈉血癥，常規治療無效時，要考慮SIADH的可能。

臨床工作中SIADH應與腦性耗鹽綜合征（cerebral salt wasting syndrome,CSWS） 相鑒別，CSWS指顱內疾病治療過程中腎臟不能有效保鈉，導致鈉從尿中大量流失，表現為高尿鈉、低血鈉和低血容量綜合征[7]。其與SIADH的主要鑒別點是，SIADH 主要表現為高血容量和總鈉含量正常，而CSWS則表現為不成比例的低血容量和總鈉含量下降。中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）及血容量的測定對二者的鑒別診斷具有重要意義，CSWS患者的CVP、PCWP和血容量降低，而SIADH患者的CVP 和PCWP 多升高或正常，血容量增加。由于二者的發病機制不同，故治療截然不同，SIADH患者應限水，而CSWS患者限水加重病情。因此，臨床上詳細詢問病史，仔細體格檢查并結合實驗室檢查結果綜合判斷非常重要。

SIADH的治療，首先應積極治療原發病，如中樞神經系統或肺部疾病；其次應限制水攝入至800mL/d以下，限水?？筛纳企w內水過多所致低滲狀態。當出現嚴重低滲狀態及神經癥狀時，可適當輸注高滲鹽水并使用呋噻米，以糾正低鈉血癥，并增加水的排泄，緩解中樞神經系統癥狀[8]。值得注意的是，糾正低鈉血癥時，切忌過快補鈉，以免出現中央腦橋溶解綜合征（一種罕見的以腦橋基底部出現對稱性脫髓鞘為病理特征的脫髓鞘疾病，臨床表現為四肢癱瘓，假性延髓性麻痹和閉鎖綜合征）[9]。近期，由日本大冢制藥研制的托伐普坦片已經應用于臨床，托伐普坦[10]是一種血管加壓素拮抗劑，該藥通過阻斷腎單位遠端V2受體與ADH結合，從而誘導水的排出（利水作用）而不伴隨電解質流失。對于肺癌并SIADH患者應在明確診斷后積極規范治療，多數肺癌患者采用托伐普坦治療2～3周后癥狀可緩解，血清鈉接近正常。本報道中有1例肺癌患者，應用托伐普坦治療10d后臨床癥狀有緩解，但是血清鈉仍低于正常水平，可能與原發疾?。ㄐ〖毎伟┯嘘P，該患者轉入胸外科積極規范化療后，血清鈉接近正常水平。肺癌并SIADH的患者腫瘤復發后，60%～70%患者SIADH也隨之復發。因此，低鈉血癥的再次出現也可用來作為判斷腫瘤的預后的標準之一。

總之，對于SIADH引起的低鈉血癥患者應早期明確病因、積極治療原發病、限制水分攝入，并酌情靜脈補充高滲鹽水。

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（本文編輯：劉斯靜）

2013-09-24；

2013-11-11

白婧（1987-），女，山西臨汾人，河北省滄州市人民醫院醫師，醫學碩士，從事糖尿病及其并發癥診治研究。

*通訊作者。E-mail：lzhouyaru@gmail.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.038