多發乳腺纖維瘤合并隱性乳癌1例

李洪燕，趙海軍，許輝麗

(1.河北省石家莊市廣安社區衛生服務中心，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第四醫院乳腺外科，河北 石家莊 050011)

患者，女性，31歲，主因左股骨干病理性骨折內固定術后6d、確診右乳腺癌晚期于2011年6月12日入住河北省石家莊市第四醫院。自訴2年前發現右乳3個腫物(大小約3cm×2cm、2cm×2cm、2cm×1cm)，左乳2個腫物(大小約3cm×3cm、2cm×2cm)，腫物光滑，活動度好，經吃中藥無明顯效果，于6個月前在北京某醫院手術(2010-06-06)。手術病理回報：乳腺纖維瘤(多發)。9d前，患者摔倒后左腿劇烈疼痛，經攝X線片提示左股骨干骨折(懷疑病理性)，在骨科專科醫院行內固定術，術中取病灶內組織做病理，病理回報轉移癌，考慮來自乳腺。免疫組織化學：雌激素受體(estrogen receptor，ER)(++++)，孕激素受體(progesterone receptor，PR)(++)，CerbB-2(++)，Ki-67 20%。取原縣醫院病理蠟塊，經切片病理檢查，右乳腫物中有一個切片可見異型細胞，經專家會診考慮為乳腺導管浸潤癌。入院查體：左乳乳暈和外上象限可見切口瘢痕，未觸及孤立腫物。右乳乳暈、內上和外上可見切口瘢痕，其中內上象限切口瘢痕下可觸及塊狀腺體，推擠有凹陷征，腺體包塊界限不清，活動度尚可，無壓痛。雙側腋窩下、鎖骨上下和胸骨旁未觸及腫大的淋巴結。輔助檢查：雙乳彩色超聲可見右乳內上有片狀低回聲區，血流信號豐富；雙乳鉬靶未見沙粒樣鈣化或腫塊。磁共振成像檢查未見異常。骨掃描未見明顯轉移灶。入院后給予表柔吡星+環磷酰胺序貫紫杉醇化療方案，常規行表柔吡星+環磷酰胺化療2次后，考慮患者ER強陽性，決定行手術去勢治療。經過積極術前準備，行腹腔鏡下卵巢切除術，術后繼續表柔吡星+環磷酸胺化療2次，紫杉醇化療4次，并給予腋窩、鎖骨上下和胸骨旁放療。患者精神好，食欲好，至今健在。

討論多發乳腺纖維瘤多發于年輕女性，臨床體征明確，診斷相對容易，誤診的概率很小，合并發生乳腺癌的極少。本質上，乳腺纖維瘤或乳腺纖維腺瘤都是乳腺間質和上皮的混合成分，乳腺纖維腺瘤以腺管增生為主，乳腺纖維瘤以纖維組織成分為主，病理形態學雖然有差異，但臨床表現一致，治療和預后也沒有差異[1]。少數乳腺纖維瘤可惡變，惡變為纖維成分的肉瘤，罕見上皮癌變，但多發纖維瘤的癌變尚未見明確報告，而多發乳腺纖維瘤惡變或良性、惡性混合存在，往往需要可靠的病理和免疫組織化學證實。

提高乳腺癌的治療效果，需要早期發現，早期治療，但對一些特殊臨床表現的乳腺癌，常常會發生誤診。臨床上把觸診不能捫到乳房腫物，而在其他器官已經發生轉移的乳腺癌，稱作隱匿性乳癌，或者腫物直徑<0.5cm，臨床不能捫及，但病理診斷為乳腺癌[2]。隱匿性乳癌常不被臨床醫生重視，當患者發現患病時已經到了乳癌晚期，甚至到了晚期還被誤診為其他疾病治療。本例患者原發部位觸不到乳房腫物，但已經發生了骨轉移，加上患者本來就有多發乳腺纖維瘤掩蓋病情，所以類似的病例常常防不勝防，導致患者被誤診。

近年來乳腺癌的發病逐年增多，并且其趨勢越來越年輕化，這給臨床工作帶來挑戰，故醫生必須結合各種檢查，仔細觸診，必要時做活檢[3]。根據乳腺癌普查的經驗，有很多乳房腫物經過超聲檢查被發現，其中多數是隱匿性乳房腫物[4]。一但發現隱匿性乳腺腫物，應給予積極的治療，從根本上消除乳腺腫物，進而降低乳腺癌的發病率。隱匿性乳腺腫物發病率低，且原發灶不能準確定位，給明確的診斷帶來了一定的難度，因此很多病情被延誤，導致了復發及轉移。

總之，對乳房多發纖維瘤要高度重視，對每個腫物都要標記，并認真分析病理切片，千萬不可認為診斷明確，放棄仔細逐一核對[5]。對隱性乳癌，一旦發現，積極治療，從根本上解決，并且，通過正電子發射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描(positron emission tomography-compute tomography,PET-CT)等手段做全身體檢，排除其他部位有轉移灶。

[1] 趙海軍，范微，閆云珍，等.多發乳腺纖維瘤病因分析[J].河北醫科大學學報，2010，31(2)：147-149.

[2] 孫強，梁智勇，周易冬，等.隱匿性乳腺癌的診治[J].臨床腫瘤學雜志，2011，16(6)：575-576.

[3] 陸蘇，劉紅.44例隱匿性乳腺癌臨床分析[J].中華腫瘤雜志，2011，33(7)：550-552.

[4] 仇鐵英，黃金，王雅琴.乳癌患者就醫延遲及其疾病認知現狀調查[J].護理學雜志，2012，28(8)：34-36.

[5] BRIGHT K,BARGHASH M,DONACH M,etal.The role of health system factors in delaying final diagnosis and treatment of breast cancer in Mexico City,Mexico[J].Breast,2011,20(Suppl 2):S54-59.