市場機制下公立醫(yī)院醫(yī)改探討

○周國軍

（六安市人民醫(yī)院 安徽 六安 237012）

市場機制下公立醫(yī)院醫(yī)改探討

○周國軍

（六安市人民醫(yī)院 安徽 六安 237012）

在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的提供必然要受到政府和市場機制的共同規(guī)范，醫(yī)療改革需要理念更新，它包含營利性與非營利性問題、政府補助問題、醫(yī)保費用支付機制問題、政府職責與定位問題、法人治理結(jié)構(gòu)問題。現(xiàn)階段公立醫(yī)院最大的公益性特征應是低成本、高效率。

公益性 市場機制 理念更新

一、新醫(yī)改明確政府和市場的關系

1、醫(yī)療市場的特點

醫(yī)療機構(gòu)是一個特殊的行業(yè)，有其特殊經(jīng)濟規(guī)律。它是公共產(chǎn)品，但同時面臨市場競爭，具有公益和產(chǎn)業(yè)的雙重屬性。它不同于一般商品市場，醫(yī)患雙方高度的信息不對稱，使得醫(yī)方處于支配地位。另外，對于一般商品，由于有較多替代品的存在，需求價格彈性呈現(xiàn)出多樣性，而醫(yī)療服務對于患者來說是不可替代的，它的需求價格彈性幾乎為零，這增加了醫(yī)療機構(gòu)定位的復雜性。在這樣的市場里如果政府不能做好守門人的角色，就會出現(xiàn)市場機制失靈的情形。當前我國醫(yī)療市場呈現(xiàn)的諸多難題就是政府缺位的外化表現(xiàn)。

2、政府與市場的關系

回顧醫(yī)改歷程，醫(yī)改一直在公益性和市場化之間徘徊和博弈，醫(yī)療衛(wèi)生領域既有政府職責缺位和監(jiān)管不力的問題，更有扭曲市場機制的問題。新醫(yī)改提出：堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合。這句話不僅是對醫(yī)改經(jīng)驗的深刻總結(jié)，更為新醫(yī)改奠定了堅實的方向。政府主導就是面對看病難、看病貴的公共問題，具有主導地位的政府通過整合社會資源的方式，利用不同性質(zhì)的衛(wèi)生主體采取不同的方式提供不同類型的衛(wèi)生服務，滿足人民群眾不同類型的衛(wèi)生需求的過程。其實質(zhì)就是讓政府和市場各就其位，結(jié)合市場和政府干預兩者的優(yōu)點，由政府保障公平、市場確保效率，使國家醫(yī)療服務體系既有政府干預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性。最終形成合理有序的競爭格局，促使醫(yī)療資源的高效配置，保證公立醫(yī)院的公益性的可持續(xù)性。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院公益性特征

人民群眾期望政府加強對公立醫(yī)院的管制，遏制公立醫(yī)院收費的增加，把醫(yī)療負擔控制在較低水平；公立醫(yī)院期望政府放松管制，增強其運營活力，使其能自主維持正常的運作。準確把握當前醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律和主要矛盾是認識現(xiàn)階段公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵的基本前提。衛(wèi)生事業(yè)的公益性內(nèi)涵隨著時間和空間的變化而與時俱進。它不僅和經(jīng)濟發(fā)展水平、當前衛(wèi)生資源及醫(yī)療市場需求息息相關，更與公共財政支付能力和個人醫(yī)療消費水平相適應。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，如果一個家庭總的自費醫(yī)療支出超過了非生存必需支出（即家庭總支出減去食品支出）的30%，就意味著發(fā)生了“災難性醫(yī)療支出”。可以想象，我國每年都有相當一部分家庭發(fā)生災難性醫(yī)療支出。另外，隨著我國老齡化步伐的加快，醫(yī)療需求將進一步得到釋放，醫(yī)療市場面臨更大考驗。從我國國情和現(xiàn)行財政投入狀況看，公立醫(yī)院的發(fā)展在今后較長的一個時期內(nèi)依然將是以自我發(fā)展為主、政府投入為輔的模式。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體。面對上述復雜的外部環(huán)境，運營成本居高不下的公立醫(yī)院如何定位才能向人民群眾展示公益性呢？化解矛盾的關鍵是公立醫(yī)院的低成本運營。只要能以相對低廉的價格為盡可能多的患者解決問題，那么它就應該具有最大的公益性。

三、公立醫(yī)院改革理念

1、營利性與非營利性

我國目前共有33萬家醫(yī)療機構(gòu)，其中有7萬多家醫(yī)院，營利性醫(yī)院只占醫(yī)院總數(shù)的1%。幾乎所有的公立醫(yī)院都是非營利性的，而正是這種非營利性掩蓋了公立醫(yī)院低效率的實質(zhì)。非營利性并不等同于公益性，營利性也并不代表不能更好地實現(xiàn)公益性。公立醫(yī)院不以營利為目的與公立醫(yī)院具有盈利能力并不相悖，公立醫(yī)院只有具有良好的成本控制能力，具有一定的收支結(jié)余，才能走上良性發(fā)展之路，才能保證公共利益的實現(xiàn)。反之，就會造成衛(wèi)生資源的浪費，那么損失的還是公共利益。在現(xiàn)階段政府投入不足，看病難、看病貴已成為重大社會問題的情況下，只要營利性醫(yī)院能以最低的成本獲得既定的收益或以既定的成本獲得最大的效益，那么它也體現(xiàn)了現(xiàn)階段醫(yī)院的公益性內(nèi)涵。因此，不論是營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院，它們都是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的組成部分，應實行同等的國民待遇。有序競爭的多元化辦醫(yī)格局形成是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的表現(xiàn)。

2、政府補助問題

有數(shù)據(jù)表明，目前在全國范圍內(nèi)，政府對公立醫(yī)院的補償只占總體運營費用的不足10%。而藥品收入占到了醫(yī)院總收入的40%左右，政府對公立醫(yī)院一直投入不足，現(xiàn)在又即將對藥品零差率銷售，有觀點認為公立醫(yī)院改革投入問題是關鍵，投入是緩解醫(yī)院生存壓力和改變醫(yī)院趨利動機的重要舉措。投入當然是必要的，但政府投入并不是解決問題的關鍵。我國各地經(jīng)濟發(fā)展水平差異性很大，地方政府是否有能力較大幅度進行投入，其現(xiàn)實性和投入的可持續(xù)性都值得商榷。另外，目前公立醫(yī)院真的就很差錢嗎？現(xiàn)在絕大多數(shù)公立醫(yī)院運營是以“高效益，低效率”為特征，之所以差錢運營效率是基本問題，其次是醫(yī)療需求的快速釋放給眾多公立醫(yī)院帶來擴張的沖動。在內(nèi)部效率沒有提升之前，外延型粗放式增長模式會加大醫(yī)院的財務風險，更可能會進一步加重老百姓的看病負擔。有學者建議對公立醫(yī)院的建設規(guī)模、標準、貸款行為進行嚴格控制與管理，尤其是對那些已超過警戒線、資不抵債的公立醫(yī)院，要更加嚴格控制，確保公立醫(yī)院的規(guī)模和建設標準與當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平相適應。面對如此情形，政府究竟如何投入呢？這可能涉及投入的導向和方向問題。財政對公立醫(yī)院的補助主要應用于離退休人員費用、政策性虧損補貼以及公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務等。這是政府的公益性職責。但是對于基本建設支出、大型設備的費用、重點學科發(fā)展費用投入應該是有差別的，我們應該把有限的資源投向那些低成本高效率運營的醫(yī)院，鼓勵它們對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，從而引導整個醫(yī)療行業(yè)高效運營。

3、醫(yī)保費用支付機制

醫(yī)療保險制度改革就是要實現(xiàn)“以比較低廉的費用提供比較優(yōu)勢的醫(yī)療服務，努力滿足城鎮(zhèn)廣大職工基本醫(yī)療服務需求”的目標。醫(yī)、保、患三方各自利益要求不同，三方之間也存在著一種利益平衡機制，既要保證保方醫(yī)保基金的收支平衡和醫(yī)方從醫(yī)療費用中得到補償，也要滿足患方的基本醫(yī)療需求。國際經(jīng)驗說明，對于人均GDP達到3000美元的國家來言，這個時期正是一個國家公共產(chǎn)品需求快速擴張的時期。這必將在未來給醫(yī)保基金的收支平衡帶來嚴重挑戰(zhàn)，控制醫(yī)療費用是醫(yī)療保險制度改革的核心問題。醫(yī)療保險所衍生的道德危險使醫(yī)院和患者均有過度消費醫(yī)療服務的傾向。而醫(yī)療保險和信息不對稱使病人看病只從醫(yī)院的知名度考慮問題，到名院，看名醫(yī)。其最終的結(jié)果是醫(yī)院服務量的擴張與整體醫(yī)療費用的上升，造成醫(yī)療體系資源配置的無效率和浪費。

市場機制的重要作用就是優(yōu)化資源配置，確保效率，當一個組織提供的產(chǎn)品和服務的成本明顯低于整個社會的平均成本時，那么這個組織應該獲得高收益，這就是市場中的協(xié)調(diào)機制即價格體系的作用，它保證整個社會生產(chǎn)的高效運作。反觀我們醫(yī)療行業(yè)的價格體系和服務購買機制，過多的檢查和過度的醫(yī)療卻給醫(yī)院帶來了實際的好處，而低成本運營的醫(yī)院并未從支付機制中得到利益，反而會給醫(yī)院運營帶來風險，那么在這種情況下又有多少醫(yī)院愿意提供低廉的服務呢？因此，建立適應市場競爭機制的醫(yī)保支付機制在當前尤其重要。醫(yī)療資金應重點投入需方市場，讓醫(yī)保機構(gòu)和參保者能夠在定點醫(yī)療機構(gòu)的選定上擁有更多的選擇權(quán)，促使醫(yī)療機構(gòu)通過不斷提高醫(yī)療服務水平來擴大病源，從而促進醫(yī)療服務市場競爭格局的形成。同時，還應建立公立醫(yī)院低成本運營特別補償機制，鼓勵其在區(qū)域內(nèi)對醫(yī)療資源進行兼并重組和優(yōu)化配置。這樣一個全新的醫(yī)療服務機制才會建立起來。

4、政府職責與定位

首先，市場機制只能實現(xiàn)一般公益性，不能完全實現(xiàn)公益性。在市場機制作用下，對于醫(yī)院因為虧本不愿意提供但老百姓又需要的醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，以及公立醫(yī)院承擔的社會責任、政府指令性工作等，需要政府財政給予合理補償，并采取有效的支付方式，以實現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的目的。

其次，對公立醫(yī)院的財務進行全面監(jiān)管。對公立醫(yī)院可實行總會計師委派制。當前醫(yī)院經(jīng)濟運行環(huán)境面臨著巨大變化，醫(yī)院經(jīng)濟日趨廣泛、頻繁，資金來源渠道多元化。總會計師可對其重大事項進行監(jiān)管，以保證國有資產(chǎn)的保值增值。另外，公立醫(yī)院普遍缺乏成本管理理念和機制，成本推動型增長模式不可持續(xù)，控制成本、提高效率將是公立醫(yī)院增強市場競爭力的根本，也是下一階段公立醫(yī)院發(fā)展的主流模式，更是公立醫(yī)院公益性的重要舉措。總會計師可作為財政和醫(yī)療保險的代表履行公立醫(yī)院成本管制職能。

最后，健全醫(yī)療質(zhì)量評價體系，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，保障醫(yī)療安全是醫(yī)療管理工作的核心與根本。政府部門應在醫(yī)院設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管部門，具體負責評價和監(jiān)管醫(yī)療服務質(zhì)量，接受患者的醫(yī)療投訴。監(jiān)管部門人員應實行垂直管理。

5、法人治理結(jié)構(gòu)

我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)多是不規(guī)范的，所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)、監(jiān)督權(quán)模糊不清。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位和組織法人，只有通過法人治理結(jié)構(gòu)，對公立醫(yī)院的所有者、經(jīng)營者、相關利益者各自的決策、執(zhí)行、監(jiān)督、激勵、約束等有總體的機制安排，才能使公立醫(yī)院獲取最大社會效益。而回顧我國的衛(wèi)生改革，許多重大決策都是以政府文件的形式頒布，對法人治理結(jié)構(gòu)下相關利益者的責權(quán)利有所規(guī)范，但約束力和權(quán)威性不夠，法律效力不足。應通過立法的形式增強改革的力度，強化參與改革各方的責任、權(quán)利和義務，這樣一個真正意義的法人治理結(jié)構(gòu)才能建立起來，并且這對于在改革過程中把握正確方向、保證改革目標的實現(xiàn)等均具有重要意義。

四、結(jié)論

現(xiàn)有公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)和管理體制致使其成為獨立的利益主體，具備追求利潤最大化的動機。看病難、看病貴是現(xiàn)有體制不能與變化的醫(yī)療市場環(huán)境相適應的結(jié)果。

現(xiàn)階段公立醫(yī)院最大的公益性特征應是低成本、高效率。成本管制是公立醫(yī)院的必由之路。新型支付機制的導向作用就是引導公立醫(yī)院走低成本運營之路，并保證低成本運營的醫(yī)院獲得確實的利益。

在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的提供必然要受到政府和市場機制共同作用，這是考慮公立醫(yī)院公益性或公立醫(yī)院改革的根本前提。只有二者的良性互動才能最終保證公立醫(yī)院公益性得以實現(xiàn)和保持可持續(xù)性。

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胡婉君）