當前醫保制度下財務會計中存在的問題及對策

○索廣芳

（冀中能源峰峰集團有限公司總醫院 河北 邯鄲 056200）

一、醫院目前現狀

近年隨著全民參保醫療體制的深入改革，醫院絕大部分收入都要通過醫保中心結算得來，醫保資金逐漸成為醫院的主要醫療收入來源，而伴隨著現場結算“出院即報”方便參保患者報銷制度的推行，醫院墊付的報銷款數額越來越大，醫院已進入了全面負債經營時代。

二、醫院存在問題

1、醫院領導及財務人員風險意識較低，沒有預警機制，甚至還存在等要靠的思想

當前，為了滿足人們對醫療服務的多樣化的需求，醫院要修建新的門診大樓、住院大樓、引進新型的診療設備等，資產投資的力度將越來越大。而醫保資金后置又造成了資金嚴重短缺。再有隨著人們生活水平和維權意識的提高，病人對醫療服務的要求也越來越高，醫患糾紛不斷，醫療事故賠償金額越來越大，今年一年內有數十起糾紛，甚至一個月內賠付金額高達百萬，這給醫院的經營帶來了巨大風險。

2、內部控制制度不完善，崗位混亂

一是財務部門沒有起到內控監督職能作用，沒有把醫院當作一個經濟整體來管控；二是在信息系統下，所有的結果都是由最初的數據直接計算得來，省去了很多中間核對環節，在內控管理薄弱的情況下，財務部門失去了對數據的控制，電算化數據篡改難以發現，人為操縱舞弊現象時有發生，如不適時增加信息系統內控制度，將導致嚴重后果。三是涉及財、物的重要崗位職責混亂，牽制性不夠。

3、預算內容不明確，執行力度差

我院是國企下屬醫院，醫院的各項收支均納入集團公司財務預算內管理。但這只是資金收支預算，是自上而下的資金預算，并未涵蓋醫院經營活動全過程，具體到藥品、器械、耗材用量卻沒有納入預算管理中，從而導致積壓存貨、庫存物資流動性極差，這樣一方面占用了醫院大量資金，另一方面增加了保管費用，對即將到期的藥械耗材沒有及時處理導致醫院費用上升，由此便帶來更高的財務風險。

4、不重視醫保政策落實和醫保資金管理不完善

一是現行醫療制度改革后，醫院絕大部分收入是通過醫保中心結算得來，醫保中心為控制醫保資金合理，有效的使用，制定了一系列醫保政策，醫保結算款具有很強的滯后性，還涉及到各項保證金及違規款的扣留問題，與財務管理關系密切。醫院經常出現因使用醫藥用品與規定醫保目錄不符而被罰款的現象，罰款數額巨大，給醫院帶來巨大損失。二是目前醫院對口的醫保回款部門有十幾個（省工傷、市各區、縣等），由于醫院對醫保政策的宣傳、貫徹不到位，對醫保制度欠落實，造成部分患者的醫療費用不能回收，從而造成醫保結算費用掛賬不實，嚴重的影響了醫院的資金回籠和周轉。

三、根據以上問題探討出以下方法和對策

1、樹立全員風險意識，加強財務風險預警與管理

（1）建立負債經營風險監測預警機制。醫院在負債經營形式下，需要建立科學、合理的風險分析及監測預警機制，這對于醫院有效控制和防范風險有著重要的意義。一是醫院管理者應樹立高度的風險防范意識，穩健投資，根據自己的實際情況，對待各種投資，特別是重大的資本性購置支出，要考慮貨幣的時間價值及周邊消費群體的接受程度，進行科學調研，切忌盲目投資，最大限度地防范風險。二是財務管理者要根據以往會計報表數據及支付藥品、器械、耗材款項的輕重緩急，分析判斷負債最高臨界值。并作為重大事件向院領導及時匯報，并動員醫院各個部門向各醫療保險機構催要賬款，必要時暫停新型醫療設備購置，來最大保障醫療安全。

（2）建立醫患糾紛預警報告制度，采取“提取醫患賠償準備金制度”。對待醫患糾紛一要建立醫患糾紛預警報告制度，根據醫療糾紛隱患的嚴重程度，演變成糾紛的可能性和造成后果的嚴重程度來劃分醫療糾紛預警級別，根據不同級別分析原因，制定應對及整改措施。二是定期向集團公司上報醫患賠付情況，接受公司的監管。三是上報集團公司財務部采取對醫患糾紛賠償“提取醫患賠償準備金”制度，每月末根據預警報告提取準備金，這樣使財務報表數據更加真實合理。

2、建立健全醫院內部控制制度

（1）建立健全組織體系控制。為了提高會計信息質量，保護資產安全、完整，確保有關法律、法規和規章制度的貫徹執行，須建立健全醫院內部會計管理組織結構，包括主抓財務工作的院長，財務部、社保結算部、質控辦、信息部、器械部、藥劑部、采購中心及各業務職能部門等。這些部門之間以及部門和財務部門之間制定一套完整的相互制約和制衡的制度以確保資金合理使用和資金安全

（2）建立崗位分工和崗位責任制度。由人事勞動部門牽頭制定出合理有效的崗位分工，即明確每個崗位工作人員的工作范圍、職責和權限，實現定崗、定人、定責，使他們各司其職，各負其責，分工協作，互相監督。實行崗位責任制是實施內部控制制度的基礎。對敏感崗位實行人員輪換辦法，以達到相互制約，預防風險的目的。

（3）建立健全醫療結算信息系統內部控制。醫院的醫療收入絕大部分是通過門診及住院收費得來，而支出絕大部分用在了藥械上。醫院財務部門都會對這些部門加強管理和控制，而這些部門提供的收支數據全部由信息系統得來，可見信息系統的管理和維護是醫院內部控制的重點。財務部門應對以上這一系列的信息系統進行管控。

信息系統下的計算機數據管理員、維護員、會計、收費結算人員、倉儲人員等要有明確的崗位和職責分工；設置不相容崗位加以分離的原則給予授權；系統管理人員和程序員不得參與醫療記賬、收費、退費、結算及藥械出入庫修改信息等業務；操作員不得參與系統維護和數據管理工作；出納人員、檔案管理人員不得從事具體會計核算業務；未經授權的人員不得操作系統軟件，不得進入、操作相應的功能模塊；加強醫療收、退費及結算管理；加強初始數據審核和記賬憑證生成后的審計工作。

通過以上措施可達到相互牽制、相互制約、預防或減少錯誤和舞弊發生的目的。

3、實施全面收支預算管理

隨著公司下撥的虧損補貼的逐年減少，醫院財務部門不僅僅要嚴格執行資金預算管理更應加強和完善全面預算管理，并通過各項預算的編制和檢查預算的執行情況，比較、分析內部各科室未完成預算的原因，并采取改進措施，這樣醫院經營才能得以持續運轉和發展。

（1）更新預算管理觀念。使管理層認識到預算管理是全院性的財務管理行為和理念，通過制度使預算的編制與執行成為一種規范（無論是資金預算還是配貨預算）。醫院要建立一個預算執行全過程動態監控機制，完善預算執行管理辦法，建立健全預算績效管理體系，提高預算執行的準確率。（2）建議集團公司成立統一藥品、器械、耗材供貨站。由集團公司統一招標、購貨、存儲、發放，實行超市配貨管理模式。各集團公司所屬醫院統一實行配貨預算管理，每月醫院根據上月藥械使用量預測下月用量并編制用量預算表，上報集團公司供貨站。集團公司根據預算表進行采購、供貨。這種統一大宗采購發放方式有如下優點：第一有利于醫院資源整合，從而形成具有競爭力的大集團醫院；第二節約了醫院采購成本，尤其有利于規模小的廠礦醫院；第三降低了醫院倉儲費用，（有些藥品雖然很少用，但必須備著，有些藥品對環境條件要求很高，比如溫度、濕度等待）；第四藥械品種齊全，避免了因為醫院規模小采購少量藥械難的問題，第五贈強了大集團醫院在所屬地區的競爭力，有利于醫院專心做醫療服務。（3）編制責任收支預算。財務部在編制了全面預算后，應根據各科室不同類型，按照其責任范圍及控制區域來編制各種不同的責任收支預算。責任收支預算是以各科室收入成本為對象，按照其可以控制的成本、費用、收入和利潤等編制的，是對醫院內部各科室應承擔的實際收入、成本責任的數量說明。它既是各科室收入、成本努力的目標和控制的依據，又是考核各科室成本業績的標準。各科室成本在執行責任預算的過程中，必須根據實際工作的進展情況，不斷對責任收支預算目標進行約束和調節，對可能發生的偏差予以制止，對已發生的偏差予以糾正，實施有效的責任控制。

4、落實醫保制度加強醫保資金管理

財務管理是醫院經濟工作的核心，但醫保及醫保資金管理工作卻是核心中的核心。醫院應確保醫保制度的落實并加強醫保資金管理，具體工作如下。

（1）重視醫保工作，落實醫保政策，確立培訓機制。醫院應明確規定全院各相關部門都要重視醫保工作。組織全院各職能部門及醫護人員學習掌握醫療新醫改后的各項規章制度，讓全院職工明白，醫保政策不只是醫保科和財務科所要掌握的，更是全院醫護人員要掌握的政策。全院各臨床科室從大夫到記賬護士必須認真落實上級醫保中心的各項規定，避免亂收、重收或漏收費用，從而杜絕或減少用費不當而發生的醫保扣款和罰款。

（2）醫院醫療保險的賬務需專人管理。一是財務部門應設專崗專人對醫保資金進行管理并及時對賬，對各地區醫保單位的病人欠費，依照各往來醫保單位名稱，在“應收醫療款”明細科目下核算，并及時與各個醫保中心和院醫保科三方對賬，做到心中有數，并清楚醫保資金的占用情況，這對于后期的財務計劃和策略有著重要的意義。二是按照醫保制度的規定，住院病人醫藥費劃分為病人自付部分及醫保統籌支付部分，在醫院與各醫保中心辦理醫保統籌支付部分結算時，扣除了醫保中心審核剔除費用及考核預留款，這些款項暫時或永久收不到醫院賬上。而醫院財務會計做賬是按實際發生的醫保病人欠費總額記入各醫保單位的明細賬中，未將醫保中心審核剔除費用扣除，從而很容易造成醫院虛增“應收醫療款”，同時，也虛增了“醫療收入”，造成財務報表嚴重失真。根據會計謹慎性原則應增設“壞賬準備”科目，年末按規定比例按“應收醫療款”賬面余額提取壞賬準備金。

（3）加強醫保結算資金回籠。財務部門應督促社保結算科及時傳遞各醫保中心病人醫藥費的數據，加強醫院醫保會計與醫保中心每月及時核對賬目，催要醫保欠款，以加速醫院資金周轉，對醫保審核剔除費用，查明原因，由醫保會計每月告知醫院總賬會計具體數額，并寫出分析原因，經領導審核批準，再由醫院總賬會計及時調賬，做沖減“應收醫療款”及“醫療收入”的處理。

綜上所述，隨著醫保制度的完善，醫院財務工作者也要與時俱進，找不足想方法，規范全院與經營有關的各個環節和操作程序，做到全方位控制，提高資金使用效率，防范經營風險，降低就診消費，才能提高醫院為大眾服務的質量，才能確保在未來競爭中立于不敗之地。

[1]費峰：醫院預算管理與財務決策[M].上海財經大學出版社，2008.

[2]馬靜：提高醫院會計工作質量的幾點認識[J].經濟師，2009（11）.