肺癌患者術后心律失常的臨床分析

徐成偉

（重慶市梁平縣人民醫院外一科 405200）

肺癌發病率逐年升高，已經成為老年腫瘤患者中最常見的惡性腫瘤之一，手術切除仍是其首選治療手段。在肺癌患者術后并發癥中，心律失常是最常見的并發癥之一。本研究旨在分析本院2003年1月至2012年3月收治的160例肺癌患者病例資料，并探討術后心律失常的危險因素及處理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2012年3月在本院胸外科接受手術治療的肺癌患者160例，其中，男103例，女57例，年齡30～66歲。所有患者中有吸煙史76例，無癥狀、心電圖檢查異常者13例，有高血壓病史34例，有冠心病史12例，有心肌梗死病史3例，有糖尿病史21例，有慢性阻塞性肺疾病史31例。術前心功檢查心臟射血分數（ejection fraction，EF）≤50%者5例，肺功能檢查1s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）≤1.5L者34例。手術切除癌腫153例，手術探查7例。術后發生心律失常者45例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術均采用氣管插管靜脈吸入復合麻醉。手術方式肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術127例，肺楔形切除術27例，全肺切除加縱隔淋巴結廓清術6例。病變位于左肺者69例，右肺91例。手術時間大于3h者145例。術后病理類型：腺癌39例，鱗癌73例，支氣管肺泡癌18例，小細胞癌6例，大細胞癌6例，腺鱗癌8例，混合型10例。腫瘤TNM分期依據術后病理結果按照國際抗癌聯盟（Inernational Union Against Cancer，UICC）2009版分期法：其中，Ⅰ期83例，Ⅱ期55例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。手術均順利完成。術后全部在重癥監護病房（ICU）用多功能生命監護儀連續監護72h以上，詳細記錄心律失常出現的時間、類型、治療方法及結果。對術前心電圖異常，術后出現同種類型的心律失常者，不列入術后異常內。

1.2.2 對術后心律失?；颊叩奶幚?心律失常合并肺部感染和（或）低氧血癥27例，經吸氧、積極控制感染，經過咳嗽排痰、吸痰后心律失常好轉；心律失常合并疼痛4例，經過鎮痛后緩解；心律失常合并水電解質紊亂7例，經過快速擴容、糾正電解質紊亂后緩解。其他心律失常予對癥處理。

2 結 果

全組術后并發心律失常45例，其中，竇性心動過速13例（28.89%），心房纖顫15例（33.33%），房性期前收縮 7 例（15.56%），房室傳導阻滯4例（8.89%），頻發室性期前收縮4例（8.89%），室性心動過速1例（2.22%），室顫1例（2.22%）。一半以上心律失常發生在術后24h，術后1～3d為高峰期。其中，年齡大于60歲的肺癌患者發生心律失常30例（66.67%）；80%發生心律失常的患者并發有低氧血癥、肺部感染、水電解質紊亂、疼痛等并發癥，其中，以肺部感染最多。全肺切除術后心律失常發生率66.67%（4／6）明顯高于肺葉切除、肺楔形切除和剖胸探查術后心律失常發生率26.62%（41／154）。術前有心肺部疾病者術后心律失常發生率30.11%（28／93），明顯高于無心肺疾病史患者25.37%（17／67），本組調查時間段內無死亡病例。

3 討 論

在胸部外科手術中心律失常很常見，特別是在心臟和肺的手術中。目前，病因不十分明確，但高齡、術前心臟病等已被證實是危險因素［1］。本研究結果提示在肺癌手術后房性心律失常多于室性心律失常，這與文獻［2－3］一致。肺切除術后房性心律失常占多數的機制尚未明確。這可能與術后疼痛引起交感神經遞質釋放增多［4］，術中及術后心房液體負荷過重，甚至由于肺組織切除后導致的心房壓力升高有關。本研究顯示肺癌患者手術后心律失常最常見的原因是低氧血癥和／或肺部感染，占60%，低氧血癥和肺部感染可同時存在并且互為因果。由于缺氧，胸腔內壓力增高，增加心臟負荷，使心肌自律性、應激性和傳導性增加，引起心律失常。本研究還發現肺癌患者年齡大于60歲發生心律失常30例，占66.67%，高齡患者術后心律失常的危險性大大增加。這可能與患者本身心臟已發生結構改變及功能異常有關［5］，如：心房擴張、心肌萎縮、心電傳導異常。本研究還顯示全肺切除術加縱隔淋巴結清掃的患者術后發生心律失常的風險明顯增高。這可能與手術創面大、心肺的去神經化、肺血管的一過性收縮和一側全肺切除導致的右心擴張、縱隔移位有關。同時，術中心包內處理血管，與手術操作對心包或心房的影響有關，是引發房顫的重要因素。目前，研究認為與患者性別、術前肺功能、血流動力學不穩定等無相關性［6－7］。

3.1 發生心律失常誘因 （1）手術導致患者情緒緊張、焦慮以及疼痛；手術中行肺切除時可能損傷到迷走和交感神經，特別是在全肺的切除術中［8－9］。全肺切除術由于肺功能喪失多、肺血管床迅速減半，導致肺循環阻力及心臟負荷增大而致心律失常［10－11］。（2）麻醉對心臟的影響［12］。（3）缺氧和二氧化碳潴留：患者呼吸不通暢、支氣管痙攣、肺部感染、通氣不足、心排量下降等使患者氣體交換受影響誘發心律失常［13－14］。（4）水、電解質和酸堿失衡：低鉀時，心肌細胞除極速度加快，使心肌應激性增加易發生心律失常［15－16］。

3.2 術后心律失常的診斷和治療 診斷主要依靠床邊心電監護儀，所有心律失常圖形需行心電圖記錄或動態心電圖監測。發生心律失常應及時尋找原因，急行血常規、電解質測定、血氣分析。心肌酶學檢查及床邊X線片、超聲心動圖及血流動力學監測等，積極處理并發癥，去除誘因，糾正心律失常。竇速：心率低于150次／分時，需嚴密觀察。房顫：急性房顫臨床癥狀嚴重，首選電復律治療。無復律指征時藥物控制心室率［18］。對于頻發性室早、多源性室早、成對室早等應盡早積極處理。二度Ⅱ型房室傳導阻滯和三度房室傳導阻滯，應提高心率以改善癥狀預防阿斯綜合征發作。

對于肺癌術后出現的心律失常，首先應該矯正病因糾正缺氧、血流動力學紊亂、電解質紊亂及酸堿失衡，熟悉各種心律的處理，細心觀察心律失常的變化，確保患者安全度過圍術期。

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