剖宮產術后急性結腸假性梗阻14例臨床療效分析

詹 瑋，姬清華△，張汝一，甄運寰，廖 欣

（貴陽醫學院附屬醫院：1.肛腸外科；2.影像科，貴州貴陽550004）

剖宮產術是孕婦選擇生產的方式之一，術后可能會出現相關并發癥，如產后陰道流血、切口感染等，而急性結腸假性梗阻（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO）為較少見的產科術后并發癥，它具有機械性腸梗阻的表現，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便，但無腸腔內梗阻的病變，是一種非器質性功能障礙。其特點為結腸擴張，主要為盲腸、升結腸及橫結腸明顯擴張，甚至可達結腸脾區，嚴重者可因結腸擴張明顯導致腸管缺血壞死甚至穿孔。臨床上因對該病的診斷經驗尚不足，可導致誤診或誤治?，F分析本院14例剖宮產術后發生ACPO患者的病例資料，以提高診治率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2006年1月至2013年1月，產科行剖宮產術的患者2 368例，發生剖宮產術后ACPO 14例，占0.59%。孕婦年齡20～42歲，平均31歲，12例為初產婦，2例為經產婦，生產方式均為剖宮產，其中，3例行急癥剖宮產（因胎兒在宮內窘迫），11例行選擇性剖宮產。

1.2 臨床表現 14例患者中，剖宮產術后發生ACPO的時間為術后1～4d。臨床表現主要為腹脹、腹痛進行性加重，腹痛的性質以脹痛為主，亦有絞痛，伴或不伴惡心、嘔吐，其中，5例有惡心、嘔吐癥狀，14例均有肛門停止排氣和排便。13例體溫正常，1例患者體溫高達38.6℃。腹部?？魄闆r：腹部膨隆較術后明顯，1例患者可見腸型；腹部散在壓痛，無反跳痛及肌緊張，14例患者腸鳴音均減弱或消失；肛門指檢未捫及包塊。

1.3 輔助檢查 發病后查血常規顯示5例白細胞增高，3例中性粒細胞增高；3例低鉀血癥，2例低鈉血癥；2例產前有妊娠期高血壓期并有低蛋白血癥。發病后均行立位腹平片檢查，結果顯示結腸不同程度擴張，其中，以盲腸、升結腸擴張為主，X線片測量擴張腸腔直徑為6～9cm；所有患者行全腹CT掃描顯示結腸不同程度擴張，但均未發現結腸腸管狹窄及占位性病變。

1.4 方法 包括保守治療和手術治療。保守治療包括禁飲、禁食，保證胃腸道充分的休息，促進胃腸道功能恢復；予放置胃腸減壓管，減輕胃腸道的負擔，同時經胃腸減壓管推注石蠟油或者潘瀉葉水；經肛門用溫肥皂水灌腸液，保留肛管；給予補液，營養支持治療，與此同時糾正電解質異常。根據血常規白細胞的情況決定是否使用抗菌藥物，若是懷疑有腸缺血或腸穿孔的患者可應用抗菌藥物。若經保守治療后效果不明顯的患者，可考慮行纖維結腸鏡減壓治療，本組患者有2例行此治療后痊愈。如果經保守治療患者癥狀及體征無明顯緩解，甚至加重者，需行手術治療。但本組病例經保守治療后病情均得到明顯改善，未行手術治療。

2 結 果

本組14例患者經保守治療后于6～24h內恢復肛門排氣，12～48h后腹脹明顯緩解，48～72h后恢復排便，僅有2例經保守治療后好轉3～5d后，因進食較多再次出現進行性腹脹，并出現腹痛，立位腹平片顯示結腸擴張8～9cm，再次予上述保守治療并加用纖維結腸鏡減壓治療后患者的腹部癥狀及體征消失。本組14例患者經上述保守治療后均得到較好的治療效果。

3 討 論

ACPO又稱為 Ogilvie′s綜合征（Ogilvie′s syndrome，OS），患者有急性腸梗阻的癥狀和體征，但無腸腔病變，被認為是無機械性腸梗阻因素而出現結腸擴張為主要表現的腸梗阻［1］。Ogilvie最早在1984年提出，他指出此疾病可能是因為自主神經系統和副交感神經過度興奮引起的失衡，導致結腸的擴張［2］。有研究認為它與人體的支配結腸的神經和結腸平滑肌的收縮或者松弛失衡等因素相關，以致腸內容物及腸腔內氣體不能順利排出體外。在年輕女性中，ACPO最常與剖宮產相聯系，但也可出現在經陰道、產鉗分娩、多胎妊娠、甚至早產的患者中［3］，它是一種較為少見的產后并發癥，若不及時診斷和治療，會增加產婦的發病率和病死率并產生嚴重的不良后果［4－5］。因此，早期診斷是防止誤診和避免死亡的關鍵。如經保守治療后患者未得到明顯改善，甚至加重者，需警惕出現腸缺血或腸穿孔，若有這些表現，需行手術治療［6］。

3.1 發病原因 ACPO的發病機制目前尚不明確，可能為多因素共同作用的結果。國外研究表明主要是結腸運動功能紊亂為主，副交感神經興奮時能刺激結腸蠕動，而交感神經興奮時抑制腸道蠕動，所以，當副交感神經被抑制時會出現結腸蠕動受限。有研究發現其病理生理機制可能與腸道自主神經系統失衡相關，支配結腸的自主神經功能紊亂會造成結腸功能紊亂。此外剖宮產者體內孕激素水平均會增加，這可能會導致腸管平滑肌張力下降，同時也會使得腸蠕動減弱［7］。

3.2 診斷 ACPO與不全性機械性腸梗阻鑒別有一定難度，此病雖有梗阻的表現，但屬于功能性病變，而不屬于器質性的梗阻，因此在診斷上有較大的困難。剖宮產術后患者出現腹脹、腹痛等表現，需警惕此病的發生。首先，詳細詢問病史及體格檢查，借助立位腹平片及腹部CT影像學檢查，X線片可見結腸不成比例的節段性或局部擴張，腹部CT可見結腸腸腔擴張，但未發現腸腔狹窄或占位征象；此外，還可行鋇灌腸檢查，明確是否存在直結腸梗阻及部位。以上3項影像學檢查若均未發現梗阻的原因，可采取纖維結腸鏡，既可診斷，又可治療。本組患者經過詢問病史、體格檢查及影像學檢查后，都得到了正確的診斷。

3.3 治療 剖宮產術后出現ACPO需要積極的治療。目前，治療的方式主要以保守治療為主，包括禁飲食，保證胃腸道充分的休息，還可采取每小時更替左側臥位及右側臥位以促進胃腸功能的恢復［8］。一般患者經保守治療后都能順利治愈，若經保守治療效果欠佳，可考慮應用新斯的明治療，它是一種有效的治療措施［9］。若能正確地實施合理治療方案，更多患者將得到治愈，并且少有腸穿孔的發生［10］。部分患者經保守治療后病情無明顯好轉，甚至加重，腸管進一步擴張導致腸缺血和腸穿孔，出現病情惡化，此時需要調整治療方案，若有手術指征，需及時采取手術治療，以免發生更嚴重的并發癥及不良后果［11］。

3.4 預防、宣教及展望 目前，對ACPO的認識尚有不足之處，醫護人員必須清楚地知道與ACPO鑒別的疾病，快速診斷并積極地治療是本病的關鍵。對年資相對較低的醫生進行培訓，讓他們了解并掌握ACPO的診斷和治療方法，同時需要對擬行剖宮產術的患者進行嚴密的病情觀察，包括產程，產前的水、電解質是否有紊亂，是否有低蛋白血癥等。術前少量進食，行剖宮產術時術中操作輕柔，避免粗暴操作，避免術中對腸道的干擾，術后盡早下床活動，促進胃腸功能的恢復，預防勝于治療。若剖宮產術后出現腹脹、腹痛等表現時，需警惕有無ACPO的發生，盡早地行影像學檢查，以明確診斷及積極治療。隨著藥物研究的進展，保守治療的進步，纖維腸鏡的發展，ACPO患者行手術治療的概率逐步降低，避免了更大的創傷，減少了該病的病死率。

［1］ Saha AK，Newman E，Giles M，et al.Ogilvie′s syndrome with caecal perforation after Caesarean section：a case report［J］.J Med Case Rep，2009，3（1）：61-77.

［2］Jain A，Vargas HD.Advances and challenges in the management of acute colonic pseudo-obstruction（ogilvie syndrome）［J］.Clin Colon Rectal Surg，2012，25（1）：37-45.

［3］ Munzar Z，Munir TA，Asad M.Ogilvie′s syndrome（acute colonic pseudo-obstruction）after caesarean section［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（4）：298-300.

［4］ Kotsev S.Ogilvie′s syndrome following cesarean delivery：The Dubai′s case［J］.Saudi J Anaesth，2011，5（3）：335-338.

［5］ Kakarla A，Posnett H，Jain A，et al.Acute pseudo-obstruction of the colon（Ogilvie′s syndrome）following instrumental vaginal delivery［J］.Int J Clin Pract，2006，60（10）：1303-1305.

［6］ Ertberg P，Vilandt J，B?dker B.Diagnosis and treatment of acute colonic pseudo-obstruction［J］.Ugeskr Laeger，2013，175（17）：1176-1180.

［7］ 孟蘭芬.剖宮產術后急性結腸假性梗阻10例分析［J］.中外醫療，2010，29（12）：61-63.

［8］ Harrison ME，Anderson MA，Appalaneni V.et al.The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction［J］.Gastrointest Endosc，2010，71（4）：669-679.

［9］ Elsner JL，Smith JM，Ensor CR.Intravenous neostigmine for postoperative acute colonic pseudo-obstruction［J］.Ann Pharmacother，2012，46（3）：430-435.

［10］Cooney DR，Cooney NL.Massive acute colonic pseudoobstruction successfully managed with conservative therapy in a patient with cerebral palsy［J］.Int J Emerg Med，2011，4（1）：15-17.

［11］Kaiser AM.Ogilvie transition to colonic perforation［J］.Am J Surg，2010，200（1）：15-16.