腹腔鏡下大子宮切除的臨床體會

周秀芹

(江蘇省沭陽協和醫院婦產科，江蘇 沭陽 223600)

腹腔鏡下大子宮切除的臨床體會

周秀芹

(江蘇省沭陽協和醫院婦產科，江蘇 沭陽 223600)

目的 探討腹腔鏡下大子宮切除的臨床價值。方法 回顧性分析38例子宮大小超過12孕周行腹腔鏡下筋膜內子宮切除術（CISH）和腹腔鏡下全子宮切除術（TLH）的患者臨床資料。結果 GISH和LTH兩種術式在大子宮切除患者術中出血量、術后排氣時間、術后住院天數等方面比較無統計學意義，LTH手術時間要高于GISH，而近期并發癥發生率要低于GISH。結論 腹腔鏡下用GISH和LTH行大子宮切除術是都安全可行的，但仍應根據不同的病例特點選擇不同的術式。

腹腔鏡；子宮；手術

以腹腔鏡為代表的微創手術在婦科子宮切除術中得到了廣泛運用，而且因其創傷小、恢復快和術后并發癥少的特點，有逐步替代開腹手術的趨勢。以往認為腹腔鏡子宮切除術的適應證中應排除超過12孕周的大子宮，對這類大子宮腹腔鏡手術野的暴露不佳，僅適合開腹手術[1,2]。我科采用腹腔鏡下全子宮切除術（Total Laparoscopic Hysterectomy，TLH）和筋膜內子宮切除術（Classic Intrafascial SEMM Hysterectomy，CISH）對38例子宮超過12周孕的患者進行腹腔鏡手術，取得了滿意療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月至2012年12月在我院婦科行TLH和CISH手術患者38例，年齡31～69歲，平均（42.8 ±5.4）歲，子宮大小在孕12～16周者28例（73.7%），孕17～20周者10例（26.3%）。38例患者經B超均診斷為子宮肌瘤。排除嚴重心、肝、肺、腎嚴重疾病，排除宮頸癌、子宮內膜癌等惡性病變及急性生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

所有患者均采用氣管插管、靜吸復合全身麻醉。均使用奧林巴斯手術腹腔鏡和相關的腹腔鏡手術器械。具體手術操作步驟TLH參考文獻[3]，CISH按照文獻[4]中的操作步驟進行[3,4]。

1.2.2 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間及術后并發癥情況均。

1.3 統計學方法

采用SPSS12.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

表1 兩種手術方式在大子宮切除的臨床資料比較

采用TLH和CISH兩種術式進行大子宮切除，兩組在術中出血量、術后排氣時間和住院時間等方面無統計學差異（P＞0.05）；手術時間及并發癥的發生率兩組進行比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

腹腔鏡下子宮切除術目前共有3種主要術式，分別為腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（Laparoscopiclly Assisted Vaginal Hysterectomy，LAVH）和筋膜內子宮切除術（CISH）以及腹腔鏡下全子宮切除術（TLH）[5]。一般認為超過12孕周的子宮將增加腹腔鏡子宮切除術的難度，增加手術風險，應改為開腹手術。我科通過對手術進行改良后，運用CISH和TLH對超過12孕周的子宮進行腹腔鏡子宮切除術，通過對比分析，我們得出了以下一些經驗。

3.1 對手術的改良

①手術視野的暴露最為關鍵：不能按常規在臍部放置腹腔鏡鏡頭，對16孕周以上子宮患者，可以選擇臍與劍突連線中點為穿刺點置人腹腔鏡；②子宮血管的處理極其重要：打開膀胱反折腹膜稍向下推后，將子宮動脈與宮頸一同套扎而不是單獨處理子宮動靜脈，這樣可減少術中出血。③選擇優良的手術設備和器械是手術成功的保證：我科選擇了LigaSure血管閉臺系統具有很好的止血優勢。

3.2 對術式的選擇

在本次研究中采用TLH和CISH兩種術式進行大子宮切除，兩組在術中出血量、術后排氣時間和住院時間等方面無統計學差異（P＞0.05）；手術時間及并發癥的發生率兩組進行比較，差異有顯著性（P＜0.05）。TLH的并發癥和手術時間要高于CISH，手術并發癥最多見為TLH術后圍絕經期癥狀發生率高，故TLH更適合于年紀較大的女性；而年齡輕、宮頸條件好和性生活要求高的女性，由于CISH保留了宮頸，因此可以選擇CISH[6,7]。另外，也要根據手術醫師的腹腔鏡操作熟練程度和經驗選擇術式，對于經驗豐富的手術醫師可以選擇操作難度較大費時更長的TLH，而對于經驗不足的年輕醫師，則建議選擇的難度較小的CISH。

綜上所述，只要做好充分的術前準備，根據患者情況對手術術式進行適當改良，熟練掌握腹腔鏡的手術技巧，合理地選擇術式，TLH和CISH兩種術式對超過12孕周大小的子宮進行大子宮切除并不會增加手術危險性和手術并發癥，是安全可靠，并適合臨床應用的。

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