日間非臥床腹膜透析對(duì)ESRD患者容量負(fù)荷的影響

王 鑫 高弼虎 鐘 麟 樸眀姬 張亞男

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 大連 116001）

日間非臥床腹膜透析對(duì)ESRD患者容量負(fù)荷的影響

王 鑫 高弼虎 鐘 麟 樸眀姬 張亞男

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 大連 116001）

目的 探討日間非臥床腹膜透析（DAPD）及持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）對(duì)ESRD患者容量負(fù)荷的影響。方法 選我院腎內(nèi)科行腹膜透析患者36例，隨機(jī)分成DAPD組（A組）與CAPD組（B組）2組，A組16例，采用DAPD模式，即日間采用8 L的透析劑量，4次交換，每4～5 h交換一次透析液，夜間干腹；B組20例，采用CAPD模式，每天的透析劑量為8 L，4次交換，每4～5 h交換一次透析液，夜間留腹。隨訪2年，記錄2組患者體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓、心胸比、左心室后壁厚度、室間隔厚度、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，比較2組患者透析充分性，包括尿素清除指數(shù)[Kt/V（周）]、肌酐清除率（Ccr），實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以（）表示，兩組定量資料間的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 A、B兩組患者在殘余尿量、透析充分性[Kt/V（周）、Ccr]、血紅蛋白、血清白蛋白等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組在血壓、體質(zhì)量增加量、超濾量、心胸比、左心室后壁厚度、室間隔厚度等方面均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在使用相同透析劑量的情況下，行DAPD治療的患者比CAPD患者在容量負(fù)荷方面有更滿(mǎn)意的臨床療效。

DAPD；透析充分性；容量負(fù)荷

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因其便于保護(hù)殘腎功能、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)需抗凝、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)而日益成為終末期腎病（end stage of renal disease，ESRD）患者的首選透析方法之一。但近十年來(lái)心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）如缺血性心臟病、充血性心力衰竭、粥樣硬化性心臟病，已成為影響PD患者遠(yuǎn)期生存率的重要因素之一。大量研究表明容量超負(fù)荷與高血壓、充血性心力衰竭及動(dòng)脈硬化等心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，從而導(dǎo)致患者高病死率[1-3]。因此，如何預(yù)防容量超負(fù)荷成為改善PD患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要措施之一。本研究通過(guò)采用不同PD模式，觀察比較日間非臥床腹膜透析（daytime ambulatory peritoneal dialysis，DAPD）及持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）對(duì)ESRD患者容量負(fù)荷的影響。

1 資料與方法

1.1 患者情況

選擇2011年8月至2013年7月間在本院門(mén)診按時(shí)隨訪、治療的終末期腎病（end stage of renal disease，ESRD）患者36例，均明確無(wú)腫瘤、肝硬化、風(fēng)濕性心臟病、失訪等病例。長(zhǎng)期使用Bater公司雙聯(lián)腹膜透析裝置行維持性腹膜透析治療，其中男20例，女16例。年齡26～81歲，原發(fā)病為腎小球腎炎11例、糖尿病腎病14例、良性小動(dòng)脈性腎硬化癥7例，慢性腎盂腎炎2例，間質(zhì)性腎炎2例。

1.2 透析模式的選擇

全部36例患者隨機(jī)分成A、B兩組。A組16例，采用DAPD模式，即日間采用8 L的透析劑量，4次交換，每4～5 h交換一次透析液，夜間干腹；B組20例，采用經(jīng)典的CAPD模式，每天的透析劑量為8 L，4次交換，每4～5 h交換一次透析液，夜間留腹。全部采用Bater公司雙聯(lián)系統(tǒng)的低鈣腹膜透析液，透析液濃度可根據(jù)患者病情采用1.5%、2.5%、4.25%不同的濃度，同時(shí)對(duì)癥治療終末期腎衰竭的各種并發(fā)癥，如降壓、升血、調(diào)節(jié)酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等。

1.3 觀察項(xiàng)目

隨訪2年，所有患者每3個(gè)月進(jìn)行一次全面臨床隨訪，評(píng)估患者的全身情況，包括身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量質(zhì)量指數(shù)（BMI）、尿量、透析超濾量、血壓、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、血清白蛋白（Alb）、心胸比、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）等指標(biāo)，評(píng)估其殘腎功能和透析充分性，包括尿素清除指數(shù)（Kt/V）及肌酐清除率（Ccr）。

表1 2組患者一般資料比較（）

表1 2組患者一般資料比較（）

組別 例數(shù) 男(%) 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 疾病種類(lèi)(非糖尿病百分百)(%) A組(DAPD組) 16 56.2 48.2±14.3 66.8±12.0 73.4 B組(CAPD組) 20 55.0 46.6±11.7 62.3±9.4 64.8 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 腹膜透析開(kāi)始時(shí)各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)比較（）

表2 腹膜透析開(kāi)始時(shí)各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)比較（）

組別 尿量(mL/d) 超濾量(mL/d) 血紅蛋白(g/L) 血白蛋白(g/L) 透析充分性Kt/V(周) Ccr(L/Wks) A組 1052±408 665±125 85.7±12.1 37.5±8.2 1.53±0.42 58.63±8.36 B組 1112±282 620±293 84.4±12.7 35.6±8.5 1.33±0.74 56.24±10.45 t值 0.479 0.541 0.291 0.629 1.023 1.176 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 心胸比例(%) LVPWT(mm) IVST(mm) 血壓控制平均動(dòng)脈壓(mm Hg) A組 47.8±2.5 9.35 ±1.36 10.1±0. 9 96±14 B組 49±2.45 9.42±1.29 9.98±0.97 98±13 t值 0.413 0.298 0.834 0.449 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 腹膜透析2年時(shí)各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)比較（）

表3 腹膜透析2年時(shí)各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)比較（）

組別 尿量(mL/d) 超濾量(mL/d) 血紅蛋白(g/L) 血白蛋白(g/L) 透析充分性Kt /V(周) Ccr(L/Wks) A組 535.36±306.91 1180.20±342.05 87.5±13.3 35.4±3.8 1.56±0.73 55.42±11.225 B組 493.5±395.60 613.82±496.21 92.3±10.8 34.9±4.1 1.54±0.52 54.22±1013 t值 1.146 4.516 0.967 0.728 0.098 0.321 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 體質(zhì)量增加量(kg) 心胸比例(%) LVPWT(mm) IVST(mm) 血壓控制平均動(dòng)脈壓(mm Hg) A組 3.53±2.84 49.2±2.45 10.1±0.9 10.2±1.2 90±12 B組 13.69±12.84 51.6±3.6 11.0±1.7 11.1±1.3 99±13 t值 3.101 2.867 2.436 2.196 2.216 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組定量資料間的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

A、B兩組在性別、年齡、體質(zhì)量、疾病種類(lèi)（非糖尿病百分比）方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 腹膜透析開(kāi)始時(shí)各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)比較

見(jiàn)表2。A、B兩組患者在殘余尿量、超濾量、透析充分性[Kt/V（周）、Ccr]、血清白蛋白、血紅蛋白、血壓控制、心胸比、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 腹膜透析進(jìn)行至2年時(shí)各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)比較

當(dāng)持續(xù)行PD至2年期時(shí)分別收集各組有關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：16例A組（DAPD組）患者無(wú)1例發(fā)生心力衰竭；20例B組（CAPD組）患者中有3例（15%）因充血性心力衰竭退出治療。而A、B兩組患者在尿量、透析充分性[Kt/V（周）、Ccr]、血白蛋白、血紅蛋白等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組在透析超濾量、體質(zhì)量增加量、心胸比例、平均收縮壓、LVPWT、IVST等方面均優(yōu)于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

腹膜透析是終末期慢性腎衰竭患者常用的腎臟替代治療方法，通常認(rèn)為PD充分性包括以下含義：①透析劑量足夠或透析效果滿(mǎn)意；②一定透析量時(shí)患者的病死率不會(huì)升高，如低于此透析量則病死率增高；③透析后身心安泰，食欲良好，體質(zhì)量增加，體力恢復(fù)，慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分[4]。盡管血液凈化技術(shù)不斷改進(jìn)和發(fā)展，但腹膜透析患者的生存質(zhì)量和生存率均不理想。心血管并發(fā)癥是ESRD死亡原因之一，其發(fā)生率是普通人群的10～20倍[5,6]。據(jù)南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍腎臟病研究所PD中心統(tǒng)計(jì)，在所有PD退出的患者中，心血管事件并發(fā)癥占患者掉隊(duì)率的50%以上[7]。究其原因，與PD治療所引發(fā)的高容量負(fù)荷有關(guān)，后者可引起高血壓、嚴(yán)重心肌病變及突發(fā)充血性心力衰竭等心血管并發(fā)癥[8]。故及時(shí)判定腹膜透析患者的容量狀態(tài)，并采取有效措施控制容量負(fù)荷，對(duì)改善PD患者的遠(yuǎn)期生存率有重要的臨床意義。

為了解決長(zhǎng)期PD所面臨容量超負(fù)荷，本研究采用了DAPD模式行長(zhǎng)期維持性腹膜透析。采用體質(zhì)量指數(shù)、血壓、心胸比、LVPWT、IVST檢查作為判斷PD患者容量負(fù)荷的指標(biāo)。將36例ESRD患者隨機(jī)分為CAPD與DAPD透析模式組，隨訪2年后的資料顯示，20例CAPD患者中有3例（15%）因充血性心力衰竭退出治療，16例DAPD患者無(wú)1例發(fā)生心力衰竭，且心胸比例、LVPWT、IVST、血壓均低于CAPD患者，判斷容量狀態(tài)的重要指標(biāo)體質(zhì)量增加量也明顯低于CAPD患者，進(jìn)一步證實(shí)減輕高容量負(fù)荷狀態(tài)可明顯減輕對(duì)血壓及心臟功能的影響，減少心血管合并癥。與此同時(shí)，兩組患者透析充分性[Kt/V（周）、Ccr]指標(biāo)以及血紅蛋白、血漿白蛋白等比較無(wú)顯著性差異，證實(shí)此模式能夠很好地預(yù)防容量超負(fù)荷的發(fā)生，保持長(zhǎng)期有效的臨床透析效果，提高了PD患者的生存質(zhì)量和PD時(shí)限。

由于CAPD患者體內(nèi)始終保持著2 L的透析液，致使體內(nèi)始終處于亞臨床高容量負(fù)荷狀態(tài),透析初期因有殘余腎功能（residual renal function，RRF）代償，患者并無(wú)不適，一旦RRF下降或喪失，機(jī)體容量失衡的臨床癥狀突顯出來(lái)，表現(xiàn)為惡性高血壓、缺血性心臟病，最終導(dǎo)致心力衰竭頻繁發(fā)作。Tonbul等[9]在腹膜透析患者中發(fā)現(xiàn)左心室肥厚發(fā)生率為70%，而前負(fù)荷增加是導(dǎo)致左心室肥厚的重要原因之一。臨床觀察表明CAPD患者夜間濕腹往往引起水腫及持續(xù)性高血壓，相當(dāng)一部分患者因此夜間頻繁發(fā)作充血性心力衰竭，但在改用DAPD透析模式后，上述現(xiàn)象明顯減少，這是因?yàn)镈APD模式能減少體內(nèi)容量負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而降低惡性高血壓及充血性心力衰竭的發(fā)生。許多研究還發(fā)現(xiàn)，采用DAPD模式后，殘余腎腎小球?yàn)V過(guò)率（rGFR）下降的速率明顯緩于CAPD患者，這也與前者減少惡性高血壓及心力衰竭的發(fā)作頻率有關(guān)。國(guó)內(nèi)海軍總醫(yī)院的研究表明，CAPD和DAPD兩組患者的Kt/V、肌醉清除率均可達(dá)到透析充分，DAPD可達(dá)到與CAPD相類(lèi)似的透析效能，在相同透析劑量的情況下無(wú)論從透析的充分性、營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血、酸堿失衡、電解質(zhì)代謝紊亂的糾正、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的抑制、血壓的調(diào)控、腹腔感染率、日常生活能力的影響、抑郁程度的控制、參與社會(huì)活動(dòng)能力等方面均表現(xiàn)出良好的臨床療效[10]。

綜上所述，容量失衡是導(dǎo)致PD患者高血壓、充血性心力衰竭及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的重要原因，影響預(yù)后及增加病死率。在防治心血管并發(fā)癥方面，DAPD模式優(yōu)于CAPD模式且透析效能并不比CAPD差，是值得推薦的PD模式。

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Effect of Daytime Ambulatory Peritoneal Dialysis on Volume Load in ESRD Patients

WANG Xin, GAO Bi-hu, ZHONG Lin, PIAO Ming-ji, ZHANG Ya-nan
(Department of Nephrology, Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University, Dalian 116001, China)

Objective To explore the effect of both daytime ambulatory peritoneal dialysis (DAPD) and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) on volume load in ESRD patients. Methods A total of 36 patients subjected to peritoneal dialysis in our hospital were selected and randomized into group A (n=16) and group B (n=20). Patients in group A were treated with DAPD by using 8 L dialysate at daytime, dialysate exchange every 4-5 hours, and evacuation of dialysate from abdomen at night. Patients in group B were treated with CAPD by using the dialysate 8 L/day, four exchanges per day, dialysate exchange every 4-5 hours, and dialysate left in abdomen cavity at night. A 2-years monitoring for the patients was carried out. Thoroughness of dialysis was compared between the two groups, including the changes of body weight,urine output, amount of ultrafiltration, urea clearance index (Kt/V), creatinine clearance rate (Ccr), serum albumin (sALB), hemoglobin (Hb), mean arterial blood pressure, the ratio of thorax-heart, LVPWT and IVST. Data were presented as mean±SD, and t-test for the comparison between two groups. P＜0.05 was considered to be statistically significant. Results Residual urinary volume, Kt/V (weeks), Ccr, sALB and Hb were statistically insignificant between the two groups (P＞0.05). However, the changes of body weight, ultrafiltration volume, mean arterial blood pressure, the ratio of thorax-heart, LVPWT and IVST were better in group A than in group B (P＜0.05). Conclusion Patients under DAPD had better clinical efficacies than those under CAPD in volume stutas, although the dialysate volume used was similar in the two groups.

Daytime ambulatory peritoneal dialysis; Thoroughness of dialysis; Volume stutas

R459.5

：B

：1671-8194（2014）07-0032-03