骨膜增生厚皮癥伴雙下肢淋巴液回流緩慢1例

吳 超 晉紅中

·病例報告·

骨膜增生厚皮癥伴雙下肢淋巴液回流緩慢1例

吳 超 晉紅中?

患者，男，21歲。額部皮膚增厚伴雙手、足進行性肥大5年。組織病理、X光等檢查符合骨膜增生厚皮癥。淋巴顯像示雙下肢淋巴液回流緩慢。

骨膜增生厚皮癥； 淋巴液回流緩慢

骨膜增生厚皮癥即原發性肥大性骨關節病,起病年齡早、好發于男性,臨床特征包括皮膚增厚、杵狀指、骨膜炎,可伴回狀皮紋、脂溢性皮炎、手足多汗、關節炎及關節痛。現將1例骨膜增生厚皮癥報道如下。

臨床資料患者,男,21歲。因“額部皮膚增厚伴雙手、足進行性肥大5年”于2013年3月11日至我科就診。5年前無明顯誘因額部皮膚增厚、皮紋加深,面部出現數個紅色丘疹,后雙手、雙足、小腿進行性增粗、肥大,于當地醫院就診,未明確診斷,未治療。5年來額紋逐漸加深,形成大腦溝回樣皺褶；近2年小腿及踝部增粗明顯,無皺褶,壓之無凹陷,伴雙側膝關節下蹲時疼痛。既往有“乙肝表面抗原陽性”史,未治療。父母非近親結婚,家族中無類似疾病史。體檢:表情滯呆,對答切題,查體合作。系統檢查未見明顯異常。皮膚科情況:前額皮膚增厚、皺褶,面部散在紅色丘疹,綠豆大,表面油膩；雙手十指皮膚增厚,遠端指節肥大,輕度杵狀指樣改變；雙側踝部、雙足肥大,皮膚增厚、無皺褶(圖1～3)。輔助檢查:HBsAg (＋)。血常規、尿常規、肝腎功能、血脂、甲狀腺功能(FT3/FT4/TSH)、生長激素、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、免疫球蛋白、抗核抗體(ANA)、抗dsDNA、抗可溶性核抗原抗體(ENA)均無異常,血沉27 mm/h。額部皮膚組織病理示:表皮輕度角化過度,毛囊角栓形成；真皮內皮脂腺增生、肥大,血管周圍少許淋巴細胞及組織細胞浸潤(圖4)。雙手、雙足、脛腓骨、膝關節X光示:雙側尺橈骨骨皮質增厚、邊緣模糊；雙側脛腓骨骨質增粗,骨密度增高,骨皮質變厚,骨膜增生、邊緣模糊；雙側掌骨、近中節指骨骨皮質增厚,遠節指骨變細；雙側跟骨肥厚、粗大,骨皮質連續,骨小梁清晰,骨質結構未見明顯異常；雙側膝關節未見異常,其它關節間隙未見狹窄,軟組織未見明確腫脹。全身淋巴顯像示雙下肢淋巴液回流緩慢。胸片、心臟彩超、腹部超聲均未見明顯異常。診斷:骨膜增生厚皮癥。予異維A酸治療,囑其定期復查。

圖1 前額皮膚增厚、皺褶,表面油膩,面部散在紅色丘疹

圖2 雙手十指皮膚增厚,遠端指節肥大,輕度杵狀指樣改變

圖3 雙側踝部、雙足增粗肥大

圖4 表皮輕度角化過度,毛囊角栓形成；真皮內皮脂腺增生、肥大,血管周圍少許淋巴細胞、組織細胞浸潤(HE,×100)

討論骨膜增生厚皮癥即原發性肥大性骨關節病,約占所有肥大性骨關節病的3%～5%,男女比例約9∶1,1發病高峰年齡為1歲和青春期,亦有出生即發病者。240%～50%患者有家族史,故可能是一種常染色體顯性遺傳病,但亦有散發病例,2SLCO2A1基因突變可能是骨膜增生厚皮癥的病因之一。3皮膚表現包括杵狀指、回狀皮紋、脂溢性皮炎、痤瘡、毛囊炎、掌跖多汗、上瞼下垂、陰毛及胡須稀少等。4骨骼表現包括對稱性、不規則的骨膜下成骨,尤其是前臂和小腿的長骨,亦可發生于管狀骨5、短骨及板狀骨。6因新骨形成,關節可增粗,尤其是膝關節、踝關節。5遠端指節增大,伴指端骨質溶解,7骨膜和韌帶鈣化。晚期,骨皮質增厚、骨髓腔狹窄。關節液滲出導致關節腫脹、關節腔縮窄,晚期可出現關節畸形、攣縮,指、趾關節多見。

本例特點為16歲發病,表現為皮膚增厚、輕度杵狀指改變、骨皮質及骨膜增厚,無內臟受累,故骨膜增生厚皮癥診斷成立。本病需與以下疾病鑒別:(1)肢端肥大癥、巨人癥:該病骨骼增生為全身性,皮膚改變并非局限于面部,生長激素水平異常。(2)Van Buchem’s病(泛發性骨皮質增厚癥):該病臨床特征是下頜骨增大和顱骨骨質增生,導致面神經麻痹、視神經萎縮和聽力下降,無杵狀指及皮膚的改變。5(3) Rosenfeld－kloepfer綜合征:5本病的特征性改變為下頜增大,還包括手足、鼻、唇、舌、前額的增大,伴有回狀皮紋、角膜白斑。(4)Currarino原發性骨關節病:5本病是骨膜增生厚皮癥的不完全型,見于兒童和青少年,常伴發濕疹,影像學改變僅局限于下肢。另外,還需與甲狀腺性杵狀指、麻風、風濕性關節炎、梅毒性骨膜炎、骨Paget病、骨干發育不良等疾病鑒別。8

骨骼改變是本例的突出特征,該患者同時發生了長骨、管狀骨及短骨的改變。另外,淋巴顯像示雙下肢淋巴液回流緩慢,這一改變在骨膜增生厚皮癥患者中鮮有報道。淋巴顯像是診斷淋巴水腫的一種高敏感性檢查手段,淋巴回流的減少程度與淋巴水腫的程度相關,雖然此患者淋巴顯像示下肢淋巴回流緩慢,但其小腿及足部增粗、腫脹為雙側對稱性,抬高患肢后無緩解,且無引起淋巴水腫的基礎疾病如梅毒、寄生蟲感染等,故雙下肢淋巴液回流緩慢的原因非淋巴水腫,可能與骨膜增生厚皮癥所致軟組織腫脹有關。

1 Younes M,Touzi M,Bejia I,et al.Primary hypertrophic osteoarthropathy with bilateral destructive hip arthritis.Joint Bone Spine,2006,73(4):477－479.

2 Herbert DA,Fessel DJ.Idiopathic hypertrophic osteoarthropathy (pachydermoperiostosis).West J Med,1981,134(4):354－357.

3 Zhang ZL,Xia WB,He JW,et al.Exome sequencing identifies SLCO2A1 mutations as a cause of primary hypertrophic osteoarthropathy.Am J Hum Genet,2012,90(1):125－132.

4 Kabi F,Mkinsi O,Janani S,et al.Pachydermoperiostosis.A case report.ReV Med Int,2006,27(9):710－712.

5 Rastogi R,Suma GN,Prakash R,et al.Pachydermoperiostosis or primary hypertrophic osteoarthropathy:A rare clinicoradiologic case.Indian J Radiol Imaging,2009,19(2):123－126.

6 Jaji? Z,Jaji? I.Radiological changes of short and flat bones in primary hypertrophic osteoarthropathy.Ann Rheum Dis,1998,57 (12):747－748.

7 Akrout R,Bendjemaa S,Fourati H,et al.Hypertrophy of the feet and ankles presenting in primary hypertrophic osteoarthropathy or pachydermoperiostosis:a case report.J Med Case Rep, 2012,6:31.

8 Yu YL,Turck WP.Pachydermoperiostosis(idiopathic hypertrophic osteoarthropathy).Postgrad Med J,1981,57(670):521－524.

(收稿:2013－06－19 修回:2013－09－09)

A case of pachydermoperiostosis with slow circumfluence of the lymph in lower limbs

WU Chao,JIN Hong-zhong.Department of Dermatology,PUMC Hospital,CAMS and PUMC,Beijing, 100730

A 21－year－old male presented with thickened forehead skin and hands and feet enlargement for 5 years.The biopsy specimen and X－ray confirmed the diagnosis of pachydermoperiostosis.The lymphatic imaging showed slow circumfluence of the lymph in lower limbs.

pachydermoperiostosis；slow circumfluence of the lymph

中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院皮膚科,北京,100730

?通信作者