20例老年淡漠型甲亢中醫(yī)診治

程 煜，魏軍平，林江濤

(1．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029;2．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053;3．中日友好醫(yī)院，北京100029)

老年甲亢是指發(fā)病年齡在55～60歲以上的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年甲亢可占全部甲亢的4.7% ～11.36%，女性多于男性。老年人甲亢一般無甲狀腺腫大及精神激動。而表現(xiàn)為神情冷淡，對外界漠不關(guān)心，且明顯消瘦。有研究表明，老年人甲亢多為淡漠型甲亢，因其缺乏典型癥狀，所以容易誤診。國內(nèi)報(bào)告誤診率為49% ～87%［1-2］。韋麗芳［3］報(bào)道39例老年甲亢患者中淡漠型12例(30.8%)，石振峰［2］報(bào)道老年淡漠型甲亢，主要表現(xiàn)為表情淡漠、郁郁寡歡、嗜睡、寡言少語。中醫(yī)認(rèn)為，甲亢屬于癭病［4］的范疇，其發(fā)生與地理環(huán)境，體質(zhì)因素及神志失調(diào)有關(guān)。病位在頸前，與肝腎心胃臟腑有密切聯(lián)系。老年人臟腑虧損，氣血陰陽虧虛，或因久病傷正，正氣虧虛，臨床多表現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之癥，癥狀多不典型，未表現(xiàn)出高代謝征候群，老年人甲亢多表現(xiàn)為腹瀉、心律不齊，故臨床常被認(rèn)為是其他疾病，極易誤診和漏診。老年人甲亢因其出現(xiàn)神志癥狀如神志淡漠，寡言少語，故多與肝失疏泄有關(guān)。筆者選取了20例老年淡漠型甲亢患者進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 收集中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院2011年9月—2013年11月淡漠型甲亢病人共20例。男6例，女14例，年齡50～85歲，平均(59.23±10.11)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 中老年人。出現(xiàn)震顫、易饑多食、怕熱多汗、焦躁易怒、消瘦、突眼、甲狀腺腫大等高代謝證候群。表情抑郁，眼瞼浮腫。甲狀腺功能檢查確診:血T3、T4升高，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4明顯升高，TSH甲狀腺攝取率降低。131I吸收率異常。CDFI檢查示甲狀腺輕、中度彌漫性腫大，血流呈火焰狀改變確診為淡漠型甲亢。排除標(biāo)準(zhǔn):不愿意參加本研究者，不合作及中途退出患者;有嚴(yán)重心腦血管疾病，精神病或其他原因不能配合的患者;同時(shí)參加其他研究者。

1.3 中醫(yī)分型 分為氣陰兩虛、血瘀痰阻，腎陽虧虛、脾虛濕盛，腎虛不固、沖任失調(diào)，心肝陰虛，氣滯痰瘀5型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行聚類分析和頻數(shù)分析。

2 治療方法

2.1 氣陰兩虛，血瘀痰阻型8例 治法:益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，化痰散結(jié)。方劑:生脈散加減。方藥:麥冬20 g，五味子10 g，人參10 g，黃芪30 g，太子參20 g，旱蓮草15 g，鱉甲 10 g，丹參15 g，遠(yuǎn)志15 g，白芍 9 g，浙貝母10 g，甘草6 g，紅花10 g，半夏10 g，枳殼9 g，桃仁5 g。加減:便溏者加茯苓15 g，神曲10 g;甲狀腺腫大者加鱉甲6 g，僵蠶15 g;汗多者加浮小麥30 g，糯稻根9 g;偏于陰虛者加生地黃20 g，玄參20 g，合二至丸、六味地黃丸;夾瘀血者加三七3 g，合桃紅四物湯。

2.2 腎陽虧虛，脾虛濕盛型7例 治法:溫腎健脾，溫陽利濕。方劑:桂附地黃丸加減。方藥:制附子9 g，肉桂 6 g，熟地黃 18 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 15 g，補(bǔ)骨脂9 g，夏枯草 9 g，白術(shù)6 g，陳皮6 g，罌粟殼3 g等。加減:手震顫者加鉤藤18 g;眼球突出者加珍珠母9 g，枸杞子9 g;氣虛者加黃芪18 g，黨參18 g;陰虛者加玉竹9 g，玄參9 g，知母9 g;癭核堅(jiān)硬者加鱉甲6 g，穿山甲6 g。

2.3 腎虛不固，沖任失調(diào)型5例 治法:補(bǔ)腎固沖。方劑:桂枝加龍骨牡蠣湯合金匱腎氣丸加減。方藥:桂枝 6 g，龍骨 15 g，牡蠣 15 g，芍藥 9 g，生姜 9 g，甘草 9 g，大棗9 g，熟地黃15 g，山藥 15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，附子3 g，肉桂3 g等。加減:月經(jīng)量少及衍期者，合以兩地湯;失眠者加炒酸棗仁30 g。

2.4 心肝陰虛型1例 治法:養(yǎng)心安神，滋陰柔肝。方劑:天王補(bǔ)心丹合一貫煎加減。方藥:丹參15 g，當(dāng)歸9 g，黨參9 g，石菖蒲 10 g，茯苓 12 g，五味子 9 g，麥冬 15 g，天冬15 g，生地黃 9 g，玄參 9 g，桔梗15 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草9 g，酸棗仁30 g等。加減:手顫者加鉤藤15 g，白蒺藜9 g，白芍15 g;甲狀腺腫大明顯者加山慈菇9 g，生牡蠣30 g;心率快者加炒酸棗仁15 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 20 g。

2.5 氣滯痰瘀型1例 治法:行氣導(dǎo)滯，活血化痰。方劑:二陳湯合桃紅四物湯加減。方藥:陳皮15 g，茯苓 15 g，半夏 10 g，當(dāng)歸 15 g，生地黃9 g，牡丹皮 9 g，赤芍9 g，川芎 9 g，紅花 6 g，桃仁6 g，浙貝母 12 g，甘草9 g。加減:胸悶不舒者加全瓜蔞15 g，枳實(shí)9 g;聲音嘶啞者加射干15 g，馬勃10 g;脾胃虛者加山藥15 g，白扁豆 9 g。

3 結(jié)果

3.1 誤診情況 20例患者均被誤診，平均誤診時(shí)間為60 d，最長達(dá)2年。90%患者被誤診為冠心病。

3.2 并發(fā)癥 并發(fā)癥發(fā)生率為40%，其中心血管系統(tǒng)癥狀占20%，消化系統(tǒng)癥狀占10%，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀占10%。

3.3 預(yù)后 確診患者經(jīng)特異性治療，70%的患者在2月內(nèi)腹瀉癥狀消失，15%的患者在3月后癥狀得到控制，15%患者無效。

4 討論

淡漠型甲亢的病因并不十分清楚，可能是由于甲亢得不到控制，機(jī)體嚴(yán)重消耗所致，也可能與交感神經(jīng)對甲狀腺激素不敏感或兒茶酚胺缺乏有關(guān)，也有報(bào)道［5］認(rèn)為與缺鎂有關(guān)，且血鈣增高可能是淡漠型甲亢患者臨床表現(xiàn)不典型的原因之一。對抑郁，發(fā)作性軟癱為主要表現(xiàn)的中老年患者，經(jīng)對癥處理效果差時(shí)，需考慮淡漠型甲亢［6］，對老年甲亢首選藥物以他巴唑或丙基硫氧嘧啶為佳，適當(dāng)選擇131I治療［7］。對于甲亢患者，既要用藥干預(yù)，又要對其進(jìn)行教育［8］。由于老年人的生理特點(diǎn)是正氣衰減，精氣不足，陰陽虧損，平衡失調(diào)，后天已虧，脾胃虛弱，病勢復(fù)雜，虛實(shí)兼見［9］。在治療中，應(yīng)辨明虛實(shí)，以補(bǔ)其不足為治療的第一要?jiǎng)?wù)，著重益氣養(yǎng)陰，當(dāng)以補(bǔ)益為基本原則，分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽等［10-12］法方藥，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，做到及早診斷，及早預(yù)防，以免貽誤病情。

［1］支忠繼，王燕，龐建華，等．老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥112例臨床分析［J］．臨床薈萃，2005，20(10):562-563．

［2］石振峰．老年人不典型甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)證62例臨床分析［J］．中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2006(6):47-48．

［3］韋麗芳．老年甲亢39例臨床特點(diǎn)分析［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(6):901．

［4］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:26-30．

［5］高緒文，李繼蓮．甲狀腺疾病［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:119．

［6］趙建榮，倪煥燃，普開菊．淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥13例誤診［J］．臨床誤診誤治，2004，17(6):418-419．

［7］夏紹友，寧寧，郭強(qiáng)，等．老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療的臨床分析［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(34):5318．

［8］張進(jìn)進(jìn)，謝春光，康小燕．清肝法治甲亢漫談［J］．吉林中醫(yī)藥，2012，32(2):138-139．

［9］劉桂芳，高彥彬．益氣養(yǎng)陰法治療老年性甲狀腺功能亢進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)［J］．吉林中醫(yī)藥，2008，28(4):257-258．

［10］姜元吉，南征．南征教授治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥3則［J］．吉林中醫(yī)藥，2007，27(3):39，54．

［11］陳惠．甲狀腺功能亢進(jìn)癥證治規(guī)律探討［J］．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(6):1023-1025．

［12］王永．中西醫(yī)結(jié)合治療Graves病甲亢療效觀察［J］．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(3):476-477．