小柴胡湯在腎臟病中的應(yīng)用

楊秀煒，周 微，王守永

(1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，沈陽110034;2.四平市腎病醫(yī)院，吉林四平136000)

小柴胡湯是東漢張仲景《傷寒雜病論》中的名方，為和解少陽的代表方劑，屬于八法中的和法。柯韻伯喻之為“少陽樞機之劑，和解表里之總方”。全方由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗7味藥物組成，方中柴胡解熱散郁，透達少陽之郁，黃芩瀉肝膽火，清少陽之熱，二者并用，為和解少陽的要藥;半夏配生姜，健胃以止嘔，下氣以散飲，又辛散可助柴胡、黃芩除寒熱邪氣;人參、炙甘草、大棗甘溫，扶正護中，助柴胡、黃芩達邪，三者之甘能緩生姜、半夏之辛燥，而人參、炙甘草、大棗得生姜、半夏之辛散，則補而不滯，諸藥寒熱并用，升降協(xié)調(diào)，攻補兼施，有疏利三焦，宣通內(nèi)外，和暢氣機的作用。

少陽是人體的陽氣出入游行的場所，散于全身，發(fā)揮溫和煦養(yǎng)各部功能，以上下內(nèi)外疏通暢行為宜，郁滯則為害;足少陽膽經(jīng)屬膽隸肝，肝膽相合主疏泄，調(diào)暢氣機;手少陽三焦經(jīng)從上向下，縱貫上、中、下三焦，為“水谷之道路，氣之所終始”;三焦屬少陽，具有通行原氣和運行水液的作用。少陽氣機實為全身氣機升降之樞紐，其在結(jié)構(gòu)上外應(yīng)腠理而通于肌膚，內(nèi)連膈膜而包裹上下諸臟，在機能上主持樞機，協(xié)調(diào)諸臟之氣及一身水火的升降出入。

少陽病是指足少陽膽和手少陽三焦兩經(jīng)病變而言，少陽病有原發(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)的少陽病為正氣不足，邪氣直中少陽，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”;繼發(fā)的少陽病為太陽病不解或從他經(jīng)病變而來，“本太陽病，不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿”。少陽病的證候分類為少陽經(jīng)證、少陽腑證，少陽經(jīng)證以耳聾、目赤、頭暈頭痛、胸脅苦滿為主要臨床表現(xiàn)，少陽腑證以往來寒熱、口苦、心煩、喜嘔、嘿嘿不欲飲食為主要臨床表現(xiàn)，少陽病的經(jīng)證、腑證在治療上皆用小柴胡湯。關(guān)于小柴胡湯的應(yīng)用原則為:“傷寒、中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。

1 小柴胡湯證與腎臟病的關(guān)系

腎臟病多為正氣不足，臟腑功能虛損，復(fù)感外邪，或外邪侵襲，入臟腑而致，符合少陽病正邪分爭，血虧氣弱或由他經(jīng)病變傳變而來的發(fā)病特點;腎臟病的病機特點多為本虛標實，少陽病樞機不利，正邪交爭，也屬本虛標實之證;少陽病與腎臟病的臨床表現(xiàn)均可出現(xiàn)水液代謝異常及二便異常，少陽病為腎臟病的成因或誘發(fā)加重因素之一;慢性腎臟病在疾病發(fā)展過程中，病程日久，遷延不愈，正氣虧虛，復(fù)感外邪，最易涉及少陽，以致正邪分爭，樞機不利，膽氣內(nèi)郁，而出現(xiàn)少陽經(jīng)證或少陽腑證臨床表現(xiàn)。基于上述認識，小柴胡湯目前在腎臟病治療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。

2 小柴胡湯在腎臟病中的應(yīng)用

2.1 慢性腎小球腎炎 黃文政等［1］以疏利少陽為中介，熔益氣養(yǎng)陰、活血解毒、清熱利濕為一爐，通過對104例慢性腎炎患者運用腎炎3號方(柴胡、黃芩、黨參、黃芪、山茱萸等16味藥物組成)進行治療，結(jié)果表明，總有效率為88.46%，并在消除水腫，減少感染等方面有明顯作用。孫駿等［2］收集30例1個月內(nèi)因上感后蛋白尿加重，經(jīng)解表等治療后表證已除但蛋白尿不緩解的慢性腎炎患者，隨機分為小柴胡湯治療組和健脾補腎對照組，治療前2組尿蛋白及24 h尿蛋白定量比較無統(tǒng)計學意義;治療后，小柴胡湯組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 腎病綜合征 周學萍等［3］認為，難治性腎病綜合征早期即有三焦樞機不利的病理表現(xiàn)，但尚輕微，治療易于見效，如此時水濕之邪未除盡，一者變生瘀、熱、毒，少陽三焦阻滯更甚，治療不能一時奏效;二者雖一時暫無大礙，日久或外邪觸動，必致舊病復(fù)發(fā)成為難治之證，故三焦不利可認為是難治性腎病綜合征的主要病機變化所在，也是導(dǎo)致臨床治療棘手的重要因素。所以要提高療效，減少復(fù)發(fā)，在補虛固本、化瘀利濕治療時，不可忽略少陽三焦的疏利。疏利三焦法以小柴胡湯為主方，撥動表里出入，斡旋上下升降及陰陽虛實之樞機，和暢氣血，助正達邪，利少陽三焦氣機。馬居里認為本病為脾腎陽虛，水濕內(nèi)蘊，糖皮質(zhì)激素為溫陽燥熱之品，長期大量服用，傷耗陰液，陰不制陽，則陽熱之氣相對偏旺而生內(nèi)熱，加之脾腎虧虛，水液運化失司，水濕停留，易生濕熱內(nèi)擾膽腑而諸癥叢生。膽腑郁熱內(nèi)擾是本病的主要癥結(jié)，故使用小柴胡湯清泄膽熱，益氣和中常能有效改善癥狀［4］。

2.3 IgA腎病 陳以平教授認為，綜觀IgA腎病的發(fā)病全程，無論是病變初起因肺系外感或腸道染毒等外邪致病;或是病中因復(fù)感諸邪而使病變加重;亦或病程中出現(xiàn)脾腎虛損，水濕泛濫及瘀血阻絡(luò)等證;甚至病程遷延，濁毒糾結(jié)，直至出現(xiàn)腎陽虛衰，肝腎陰虛，陰陽兩虛等危重證候，其病變機制總關(guān)上、中、下三焦功能紊亂，上下、內(nèi)外邪毒彌漫，正邪、虛實交錯混雜。根據(jù)這一病變機轉(zhuǎn)，陳師指出，斡旋三焦，分消內(nèi)外彌漫之邪毒;燮理水火，和解虛實一時之偏頗，是為解決IgA腎病，尤其是中重證IgA腎病之要道。并宗小柴胡湯本義，創(chuàng)制新方，冠名“腎和”［5］。黃文政教授認為，IgA腎病既有臟腑功能的衰退，又有氣、血、水等物質(zhì)代謝的失調(diào)，同時還有濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物的蓄積，治療以疏利少陽為主，融益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、解毒泄?jié)帷⒒钛鰹橐惑w，并創(chuàng)制腎絡(luò)寧(柴胡、黃芩、女貞子、生黃芪等為主藥)用于治療IgA腎病，研究發(fā)現(xiàn)，其能明顯降低IgA腎病大鼠尿蛋白，具有保護腎小管間質(zhì)、調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)代謝、抑制腎小球系膜細胞增生等作用［6］。

2.4 泌尿系感染 馬居里認為，本病為情志不舒，惱怒傷肝，肝氣郁滯，久則化火，氣火郁于下焦膀胱，膀胱氣化失利而致。治療以調(diào)達肝氣，通利三焦，臨床上多用小柴胡湯加當歸芍藥散加減治療［4］。查玉明［7］對泌尿系感染屬濕熱蘊結(jié)型者以本方去人參、大棗加導(dǎo)赤散治療;屬脾腎兩虛，遇勞而發(fā)，遇寒則復(fù)之勞淋者，運用本方加桂枝、黃芪治療，均取得滿意療效。

2.5 慢性腎衰竭 欒蕾［8］認為，本病為樞機不利，濁毒泛發(fā)五臟，若用吐、瀉及利尿之法給邪以出路，雖暫時癥狀或許有所緩解，但正氣耗傷，諸癥百出，若用補法，又不能速見成效，三焦之氣和則內(nèi)外和，三焦屬少陽，少陽治療當用和法，調(diào)和諸臟，調(diào)和氣機，才能使?jié)岫痉喊l(fā)五臟的病理進程減慢，延長患者的生命。戴希文認為，慢性腎衰竭中后期可出現(xiàn)虛實并見，寒熱錯雜，尤其以濁邪彌漫最為突出，此時若一味攻伐恐傷正氣，過于滋膩易助濕斂邪，過于溫補會造成動風、動血，助濕化熱，惟當以調(diào)暢氣機、通利三焦為先。小柴胡湯為治療濕熱的基礎(chǔ)方，而慢性腎衰竭患者多有樞機不利，三焦失司，濕熱內(nèi)郁蘊濁，而以“心煩喜嘔，默默不欲飲食”為主要臨床特征，治療后，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”［9］。

3 結(jié)語

總之，在臨床上無論是何種腎臟病，無論是以蛋白尿、血尿，腎功能異常為主要實驗室改變，還是以水腫、腰痛、乏力等為主要臨床表現(xiàn)的腎臟病，只要具有能夠反映小柴胡湯證病機的脈證，就可應(yīng)用小柴胡湯加減治療。

［1］黃文政，曹式麗，何永生，等.疏利少陽標本同治法治療慢性腎炎臨床及實驗研究［J］.天津中醫(yī)，2000，17(1):5-8.

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［3］周學萍，章念偉.從少陽三焦論治難治性腎病綜合征［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39(5):28-29.

［4］張璇，向英歌，馬居里.馬居里應(yīng)用小柴胡湯加減治療泌尿系疾病經(jīng)驗［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2008，20(5):437-438.

［5］王琳.陳以平教授診治中重癥IgA腎病學術(shù)思想研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(12):1043-1045.

［6］劉育軍，王惠君，朱小棣，等.腎絡(luò)寧對實驗性IgA腎病模型大鼠腎小管超微病變的影響［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2003，27(1):68-69.

［7］查玉明.異病同治——小柴胡湯的臨床應(yīng)用［M］//中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003: 125-128.

［8］欒蕾.慢性腎衰關(guān)乎少陽陽明［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32 (2):112-113.

［9］郭旸，霍保民，饒向榮.戴希文運用經(jīng)方治療慢性腎臟病經(jīng)驗［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(6):415-416，441.