老年頑固性鼻出血的DSA診斷及選擇性血管栓塞治療

劉衛，劉麟 (荊州市第二人民醫院耳鼻喉科，湖北 荊州 434000)

鼻出血為耳鼻喉科常見急癥之一，頑固性鼻出血在老年人群和外傷中較常見，出血迅猛，反復發作，出血量可達1000ml以上，多為動脈出血，可導致多種臨床病癥。老年患者因本身可能伴有多種疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等。在傳統的治療手段中:鼻腔填塞、電凝止血、血管結扎等，因反復填塞痛苦大、血管隱蔽不易查找或血管結扎出現并發癥等，對治療老年頑固性鼻出血存在潛在風險。1974年Sokoloff［1］等首先采用血管栓塞治療頑固性鼻出血獲得成功，80年代以來DSA技術的逐漸成熟，對老年頑固性鼻出血的治療有了新的轉機。我科從2009年9月至2011年9月對22例老年頑固性鼻出血的患者進行血管造影，明確出血部位后進行選擇性血管栓塞治療，效果較好。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年9月至2011年9月對22例住院保守治療無效，伴有相關老年性疾病的頑固性鼻出血患者進行DSA及選擇性動脈栓塞治療。其中男性15例，女性7例。年齡57～78歲，平均64歲。19例單側出血，3例雙側出血。17例伴高血壓，7例伴糖尿病，5例伴冠心病，2例伴阻塞性肺氣腫。失血量550～1500ml。其中16例進行鼻腔前后孔填塞無效，6例鼻內窺鏡下電凝止血失敗。

1.2 栓塞方法和材料

患者在保留鼻腔臨時填塞物的前提下，使用飛利浦Integris Allur12減血管造影機。常規消毒、鋪巾，采用Seldinger技術，經右側股動脈穿刺插管，將椎管插至出血側頸外動脈開口處行血管造影，根據血管造影了解頸外動脈各分支供血情況，判斷鼻出血的原因、部位及與頸內動脈有無交通情況，明確鼻出血血管來源，用微導管超選擇插管至相應出血動脈再行造影。觀察該血管無危險吻合交通支的情況下，在透視下緩慢注入明膠海棉顆粒，復查造影觀察栓塞效果，栓塞程度以血管造影僅主干顯影為限。拔出鼻腔填塞物，觀察15～30min，鼻腔有無新鮮出血征象，如有出血，再行對側頸外動脈造影，了解有無動脈參與出血，發現有出血，同對側樣予以明膠海綿顆粒進行栓塞治療，必要時行出血側頸內動脈造影。

2 結果

本組22病例中15例為單側頜內動脈出血，5例為雙側頜內動脈出血，2例為鼻腔動脈小血管瘤，均可見出血部位血管扭曲、增粗、分支雜亂成網團狀分布。22例在栓塞后抽出鼻腔填塞紗條均未見出血，1例因交通支出血在術后第2天再次進行栓塞后止血，全部患者在術后3d出院，隨訪2月均未再次出血。

并發癥:所有患者術后均出現不同程度的患側鼻塞、頭面部麻木、疼痛感，5例出現牙痛癥狀，均在2～7d內消失。3例伴有發熱，體溫在38.5℃以下。

3 討論

頑固性鼻出血在臨床上并不少見，老年患者因自身不同程度的患有高血壓、糖尿病、冠心病、肝病等，在頑固性鼻出血患者中所占比例較大。常規的止血方法:鼻腔填塞、電凝止血、血管結扎等［2］因痛苦較大，老年人體質弱，耐受差，容易加重其他自身的疾病，導致出現意外。隨著現代介入放射技術的發展，DSA及選擇性動脈栓塞對于診斷和治療鼻出血已經廣泛應用于臨床［3］，這種方式可以明顯減輕患者的痛苦，縮短治療時間，是一種簡潔、有效、安全、創傷小、患者依從度高的治療手段。

鼻咽部主要供血動脈來源于頸外動脈，頸外動脈以頜內動脈的分支蝶腭動脈為主要供血動脈，分為鼻后外側動脈和鼻后中隔動脈，分別供應鼻腔外側壁后部、下部和鼻腔底部及鼻中隔后下部［4］;頸內動脈出血相對少見，它主要是以眼動脈的篩前、篩后動脈參與供血，少數來源于篩動脈。

據報道，在術后的并發癥中，常見的有局部疼痛、麻木感，面部腫脹、嚴重的有失明、面癱甚至肺栓塞、腦梗塞，最嚴重的導致死亡。本組22例中均未發現嚴重并發癥存在，預防并發癥的關鍵在于:①做好圍手術期的準備工作，詳細詢問病情及了解患者鼻出血原因，盡量能判斷出血的大致部位，再選擇最恰當的治療方案。②手術中常規先行出血側頸外動脈、上頜動脈造影，觀察頸外動脈與頸內動脈有無異常交通支，必要時行頸內動脈造影，確認頸內、外動脈無異常溝通及動靜脈瘺才能予以栓塞;頜內動脈栓塞時導管盡可能超選，避免栓塞劑返流，操作過程中常規采用微導管技術。但對于出血量大，參與鼻腔出血血管多的情況下，可直接行頸外動脈主干栓塞。本組有7例行頸外動脈主干栓塞，均止血有效，術后未發生明顯嚴重并發癥。必要時行對側頸外動脈造影。③操作者技術熟練，盡量避免血管損傷，避免血管內壁損傷使附壁血栓脫落形成栓子［5］。

DSA診斷及選擇性血管栓塞治療老年頑固性鼻出血是一種創傷小、痛苦輕、效果立竿見影的治療手段，不僅提供了老年性難治性鼻出血的治療新方法，還為不可避免的動脈結扎術提供準確的判斷。

［1］Sokoloff J.Therapeutie pereutancous embolization in intractable epistaxis ［J］.Radinology，1974，111:285.

［2］李朝軍.鼻出血診斷與治療［M］.北京:科學技術文獻出版社，1999:268.

［3］汪世存，呂維富，孫一兵.難治性鼻腔大出血的介入栓塞治療［J］.醫學影像學雜志，2003，13(6):394-395.

［4］王雪松，廖冬青，董延江.動脈栓塞治療頑固性鼻出血8例分析［J］.中國現代醫藥雜志，2009，4(11):12-13.

［5］周長波，呂春雷，黃春林，等.頑固性鼻出血的DSA診斷和血管栓塞治療［J］.實用醫藥雜志，2005，22(4):299-301.