假性靜脈瘤1例及文獻復習

蕾茹，魏涵，肖衛 (長江大學附屬第一醫院荊州市第一人民醫院內科，湖北 荊州 434000)

假性靜脈瘤是由于靜脈血管破裂，靜脈血涌入周圍比較疏松的組織，形成局限的血腫，血腫周圍由纖維組織包裹，且與靜脈血管持續相通，而形成假性靜脈瘤。假性靜脈瘤在國內外報道甚少。現結合我院收治的1例進行文獻復習，分析探討其臨床特點、鑒別診斷和治療。

1 病例

患者女性，49歲，因“右側頸部腫塊半月”于2011年7月10日入院，平素喜高聲說話、唱歌跳舞。半月前患者突感右側頸部疼痛不適，發現右側下頸部有一黃豆大腫塊，輕壓痛，隨后2d疼痛漸加重，腫塊逐漸增大至蠶豆大小，常于用力、屏氣時腫塊擴大，休息平靜呼吸時縮小。以后疼痛漸減輕，腫塊無明顯變化。入院時檢查:右側下頸部，胸鎖乳突肌后外側，鎖骨上2cm處可見一腫塊，表面無顏色改變、無破潰，皮溫正常，質軟、光滑、邊界較清、活動度尚可、無壓痛，不隨吞咽上下移動，坐位時約2cm×2.5cm大小，臥位時增大約2.5cm×3cm，Valsalva試驗時腫塊較前增大，按壓頸外靜脈遠心端腫塊縮小，按壓近心端腫塊增大，無血管搏動感、震顫及血管雜音。超聲診斷為:頸外假性靜脈瘤并血栓形成。CTA顯示:頸外假性靜脈瘤并血栓形成，未見其他畸形。全麻下行假性靜脈瘤切除術，手術見腫塊位于頸后三角位區，胸鎖乳突肌后緣，呈囊性，與頸外靜脈相連。術后診斷:頸外假性靜脈瘤。大體標本:囊壁薄，內有血凝塊，并有一寬約0.3cm的缺口與靜脈相通。病理報告:瘤體為纖維組織和血凝塊，內壁無內皮細胞覆蓋，與瘤相鄰的靜脈壁肌層厚薄不均，彈力纖維及平滑肌纖維減少。最后診斷:右頸外靜脈假性靜脈瘤。

2 討論

靜脈瘤很少見，最常見的部位是頸內靜脈［1-2］。頭頸部包塊鑒別診斷中，源于頸靜脈病變的很少見，文獻報道的頸靜脈病變大多是頸靜脈擴張癥，頸靜脈假性瘤罕見報道。Harris于1928年最先報道頸靜脈擴張癥，此后，世界各地有一些散在的報道［3］。目前，頸靜脈擴張癥也稱為靜脈擴張、靜脈囊腫、靜脈瘤等。雖然這些術語常常作為同義詞使用，但情況并不相同，可能病因和發病機理并不同。肉眼觀靜脈瘤是囊狀的，而靜脈擴張是梭狀的［4］。頸靜脈瘤較頸靜脈擴張少見，而頸靜脈假性瘤更罕見。頸靜脈瘤與頸靜脈假性瘤不同，前者靜脈壁膨出，囊壁內膜完整，與周圍組織不直接相通;后者靜脈壁破裂，內膜不完整，與周圍組織直接相通包裹而形成瘤樣物。

2.1 病因及發病機理

頸靜脈假性瘤發病機理尚未清楚，結合其解剖結構和病理檢查特點，分析可能是多種因素共同作用所致:①解剖梗阻因素:頸外靜脈垂直下降于頸闊肌深面和頸淺筋膜之間，至頸外側三角鎖骨上部穿筋膜之淺層和深層，匯入鎖骨下靜脈，該處間隙相對狹窄。另外，靜脈瓣受損或缺陷，靜脈瓣閉鎖不全，可使血流方向逆轉，以致頸靜脈壓力升高［5］。②先天性發育畸形或靜脈結構缺陷［6］:靜脈壁發育不全、異常菲薄，平滑肌纖維及彈性組織減少、排列紊亂、分布不均。③靜脈穿刺、外傷、炎癥和腫瘤等損傷血管壁。④其他原因:如經常性地大聲講話、唱歌、屏氣、慢性咳嗽等導致胸腔內壓力升高。此例患者無外傷、炎癥和腫瘤等損傷，病理結果提示與瘤相鄰的靜脈壁肌層厚薄不均，彈力纖維及平滑肌纖維減少，提示靜脈壁結構本身存在異常。

2.2 臨床診斷

典型的臨床表現結合影像檢查均可確診。典型的臨床表現為:頸部出現質軟腫塊、Valsalva試驗、平臥時或按壓近心端腫塊增大，按壓腫塊遠心端腫塊縮小或消失，局部無血管搏動感、震顫及血管雜音。假性靜脈瘤的影像檢查方法較多，各有特點，包括超聲、CT、MRI和DSA等。彩超可鑒別動靜脈血管性質，探及瘤與靜脈相通缺口處為反向、雙期血流，即“往復征”為特征性改變，同時可分辨腫塊大小及有無附壁血栓，并可觀察對側頸部動靜脈，有無創安全、價廉簡便、實時準確和可重復檢查的優點，應作為首選。CTA可了解腫塊位置、形狀，與周圍血管、組織的比鄰關系及是否合并周圍血管、器官病變，進一步地強化診斷，指導治療。頸部DSA血管造影提供血管動態圖象，顯示血管病變輪廓及交通支循環，更加明確診斷，但為有創檢查，同時有諸多禁忌癥和血管損傷形成局部血腫、假性動脈瘤及靜脈栓塞等并發癥風險，且價格昂貴，不應作為常規檢查［7］。

2.3 治療

對頸靜脈瘤和靜脈擴張，有學者認為其為良性病變，呈慢性發展過程，未出現進行性長大和其他癥狀，可予隨訪觀察，不急于手術治療［8］。也有學者認為，血液易在擴張段靜脈內產生渦流，形成附壁血栓，有導致肺栓塞的風險，故應手術治療［9］。

頸靜脈假性靜脈瘤雖自發性破裂出血的危險小，但瘤內血液發生渦流，形成血栓，亦有致肺栓塞風險。因此，綜合文獻，建議以下情況考慮手術治療:①腫塊進行性擴大;②假性靜脈瘤瘤內血栓形成;③要求美觀或抑郁不安影響工作生活者;④無法避免劇烈運動者，如自我保護和自控能力較差的兒童和少年。手術是頸靜脈假性靜脈瘤的惟一有效的根治方法，而且手術較安全。頸外靜脈及頸前靜脈并非頭面部主要血液回流通道。顱內靜脈血回流到顱外要通過頸內靜脈、頸外靜脈、椎靜脈叢、咽食管靜脈叢4條通路，頸部靜脈交通極豐富。故結扎一側頸外靜脈不會引起靜脈回流障礙。以下情況適用于保守治療:腫塊不大，且無任何癥狀;局部有炎癥或感染;有嚴重的心腦等主要臟器病變，不能耐受手術者。

［1］Mc Cready RA，Bryant MA，Divelbiss JL，et al.Subclavian venous aneurysm:case report and review of the literature［J］.Journal of Vascular Surgery，2007，45(5):1080-1082.

［2］Hwa YL，Seung MY，Song IS，et al.Sonographic diagnosis of a saccular aneurysm of the internal jugular vein ［J］.Journal of Clinical Ultrasound，2007，35(2):94-96.

［3］舒暢，汪忠鎬，卞策，等.外科治療頸靜脈擴張癥［J］.中國普通外科雜志，1999，8(6):422.

［4］Eifert S，Villavicencio JL，Kao TC，et al.Prevalence of deep venous anomalies in congenital vascular malformations of venous predominance［J］.Journal of Vascular Surgery，2000，31(3):462-471.

［5］Paleri V，Gopalakrishnan S.Jugular phlebectasia:theory of pathogenesis and review of literature ［J］.Int J Pediat Otorhinolarygol，2001，57(2):155-159.

［6］Hung T，Campbell AI.Surgical repair of left internal jugular phlebectasia ［J］.J Vasc Surg，2008，47(6):1337-1338.

［7］陳麥林，薛利芳，段洪濤.假性靜脈瘤的超聲診斷 (附1例報告)［J］.中國臨床醫學影像雜志，2007，18(5):374-375.

［8］Lubianea-neto JF，Mauri M，Prati C.Internal jugular phlebectasia in chindren ［J］.Am J Otolaryngol，1999，20(6):415-418.

［9］Spiro SA，Coccaro SF，Bogucki E，et al.A-neurysm of the internal jugular vein manifesting after prolonged positive pressure ventilation ［J］.Head and Neck，1991，13:450.