肺葉切除術后支氣管胸膜瘺25例臨床診治分析

涂秋平，朱金陵，徐少華 (荊州市傳染病 (胸科)醫院外科，湖北 荊州 434000)

肺葉切除術后支氣管在愈合過程中常發生漏氣，嚴重者甚至顯著影響殘余肺組織的擴張狀態，或者漏氣呈持續性，長時間難以愈合，故稱為支氣管胸膜瘺 (bronchopleural fistula，BF)。BF是一種肺葉切除術后嚴重的并發癥，常在術后7～14d內發生，其致殘率、死亡率較高。本研究擬對肺葉切除術后支氣管胸膜瘺的臨床診斷和治療經驗進行總結。

1 對象與方法

1.1 對象

25例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者均為2008年1月至2012年1月期間住院治療病人，其中男20例，女5例，平均年齡 (47.5±7.2)歲。原發疾病類型:肺結核18例，肺膿腫5例，肺部惡性腫瘤2例;外科治療方式為:全肺切除術10例，肺葉切除術15例;疾病發生時間:術后14d內發生者23例，14d以后發生者2例。

1.2 治療方法

支氣管胸膜瘺診斷明確后應立即予以胸腔閉式引流處理，必要時可采取胸腔內沖洗治療，同時予以抗感染和營養治療，盡早控制肺組織感染現象，改善機體營養不良狀態。待患者病情趨于穩定后，可根據具體情況采取相應的治療措施，瘺口直徑小于3mm者行二次手術對瘺口進行修補和縫合，同時可用帶蒂肋間肌或心包等組織加以覆蓋，或在纖支鏡下采用生物膠將瘺口予以封堵;瘺口直徑大于3mm或雖然瘺口直徑小于3mm但封堵處理無效者，如病情難以行外科治療者可繼續行保守方法治療，如病情可行外科治療者可根據具體情況采用瘺口縫合和修補處理，同時還可利用周圍組織予以覆蓋、填塞肺組織膿腔病灶、胸膜殘余肺組織切除或胸廓成形等方法進行治療［1］。

2 結果

本研究中18例瘺口直徑小于3mm者，早期12例直接二次手術，8例獲得治愈，4例再次出現瘺口，后采取胸廓成形術治療;后期6例在纖支鏡下采用生物膠封堵處理均治愈。7例瘺口直徑大于3mm者，2例生物膠封堵治療無效后予以長期引流，治愈4例，其余3例因嚴重感染和呼吸衰竭等原因而死亡。

3 討論

雖然肺葉切除術后支氣管胸膜瘺的發病率較低，但多發生在難治性肺結核病外科治療后，相對于肺膿腫、肺癌等原發病，術后支氣管胸膜瘺更難以治療［2］。由于原發病類型、合并癥嚴重程度和患者身體狀況均存在明顯的差異性，故外科治療方法也應采取相應措施，最終可取得較為理想的臨床療效［3］。

流行病學調查顯示，支氣管胸膜瘺多發生在肺葉切除后14d內，臨床通過臨床癥狀、體征及影像學檢查可明確診斷。此外，采用支氣管鏡檢查可觀察瘺口的具體情況，并明確BF的發生原因，及時采取有效的治療措施。BF明確診斷后需立即予以治療，瘺口直徑小于3mm者可采取保守方法治療，積極補充白蛋白，明顯緩解低蛋白血癥，嚴格控制糖尿病等合并癥。由于瘺口較小，感染癥狀輕微，故可不予以胸腔沖洗和引流治療，僅靜脈滴注敏感抗生素1周即可治愈，且較少復發;或者采用纖維蛋白膠封閉處理［4］。瘺口直徑較大者則需要及時采取胸腔閉式引流方法處理，避免肺組織受到嚴重壓迫，此時患者多伴隨有嚴重感染現象，瘺口封堵處理難以達到理想效果。而拒絕再次手術治療者可采用生理鹽水反復沖洗或加用敏感抗生素治療，由于抗感染治療時間較長，極易發生真菌感染和菌群失調現象，故應多次行痰菌培養，根據培養結果選擇敏感藥物治療，大部分患者經持續性胸腔沖洗和引流處理后，纖支鏡復查可見瘺口直徑明顯變小，若瘺口直徑小于4mm則可行纖維蛋白膠封堵瘺口處理，治療后需服用鎮咳藥物以防止封堵失敗。

BF可導致較高的致殘率和死亡率，應早期加以預防，故肺葉切除時應對以下幾點加以關注［5-6］:①術前應盡量改善患者低蛋白血癥、貧血、肺部感染等癥狀體征，合并有肺結核時還應行抗結核藥物治療;②手術過程中應注意操作技巧，支氣管殘端的閉合處理應按正規方法進行;③支氣管殘端應盡量選擇自體組織予以包埋;④確保支氣管殘端的血運處于通暢狀態;⑤肺結核病灶應盡量切除干凈，避免支氣管殘端周圍有病灶殘留現象;⑥術后應注意加強營養支持療法，積極控制感染癥狀;⑦早期治療胸腔積液和積血等，確保引流處于通暢狀態。

［1］孔軍，魏煜程，沈毅.肺切除術后支氣管胸膜瘺32例臨床分析［J］.齊魯醫學雜志，2007，22(6):520-521.

［2］鄒衛，王科平，許棟生.3例肺切除后晚期支氣管胸膜瘺的經纖維支氣管鏡治療［J］.臨床肺科雜志，2007，12(4):401-402.

［3］吳曉明，張學憲，江南.肺切除術后支氣管胸膜瘺的外科治療［J］.醫師進修雜志，2005，28(12):37-38.

［4］吳斌，張國慶，高勝利，等.肺切除術后支氣管胸膜瘺19例臨床分析［J］.新疆醫科大學學報，2006，29(8):714-715.

［5］蘇光，齊建國.肺切除術后支氣管胸膜瘺臨床療效分析［J］.中華中西醫學雜志，2008，6(4):23-24.

［6］李洋，李長遠，劉國津，等.全肺切除術后支氣管胸膜瘺和肺切除術后遷延性肺瘺的發生率、危險因素和預防 ［J］.中華胸心血管外科雜志，2006，22(5):357-359.