患者安全與信息化

肖明朝

（重慶醫科大學附屬第一醫院 400016）

美國醫學研究所（Institute of Medicine）曾發布了1份標題為“To Err is Human”的報告，它披露了美國10年前每年有多達98 000人死于醫療差錯［1］。同期，加拿大、英國、澳大利亞和丹麥也發表了與美國相類似的數據。這份報告不僅震驚了美國，更引起了WHO 及世界各國對患者安全的高度重視，眾聲疾呼構建一個更加安全的醫療服務體系。近年來，醫患矛盾在我國一直是社會各界關注的熱點。對于醫患矛盾的根源，筆者認為原因有很多，其中患者無法確信自身安全得到保障是其中重要的原因之一。醫患關系的緊張成為風口浪尖上的話題，醫院和醫療行業從業人員也成為了輿論關注的焦點。

1 患者安全面臨的挑戰

國家衛生和計劃生育委員會連續4年在全國各級醫療機構推行“以患者為中心、以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動，把建立醫患溝通制度作為重要內容之一，并于2013年下發了《患者安全的十大目標》，希望通過醫療質量的提升和醫患溝通管道的建立，遏制醫患矛盾的升級。國內患者安全目前存在著諸多挑戰，具體體現在精細化管理支撐不足、診療行為無法有效監管、患者參與度不足和隱私安全4個維度，正視這些挑戰將是改善醫療質量，保障患者安全的第一步［2］。

1.1 精細化管理支撐不足

1.1.1 缺乏執行查對制度，無法保證醫務人員對患者身份識別的準確性 患者從入院到出院需要執行多項診療活動，而各項診療活動中對患者身份的確認，多以床號和病歷號作為識別依據進行人工確認。關鍵流程識別措施不夠科學和完整，造成患者身份識別存在紕漏和隱患。

1.1.2 不能有效執行手術安全核查制度和流程，存在手術患者、手術部位及術式錯誤 缺乏完善的手術前確認制度與程序，雖有相應的交接表，但無法保證準確無誤。缺乏整體全面的患者信息術中展現，從而造成錯誤部位、錯誤患者、實施錯誤手術等醫療事故［3-4］。

1.1.3 臨床實驗室“危急值”報告滯后 “危急值”報告主要是針對急診科、手術室和各類重癥監護病房的急、重癥患者。危急值的報告將會對危重癥患者進行精細化的監管，嚴格控制院內死亡率。目前，“危急值”的上報在大部分醫院都較為滯后。

1.1.4 不良醫療安全事件報告存在體制障礙 醫療不良事件報告，對于發現不良因素，防范醫療事故、保證醫療安全、促進醫學發展和保障患者安全都是有益的，但受限于現有體制和社會環境的影響，醫院缺乏主動上報不良事件的動力［5］。

1.1.5 新生兒抱錯、丟失現象頻發 社會上出現了很多新生兒被抱錯，甚至丟失的現象，釀成了很多家庭的悲劇。對于新生兒的抱錯、丟失，醫院難辭其咎，如何防止此類事件的發生，也變得異常重要。很多醫院采用了如新生兒掛牌、母嬰同房等措施，但是沒有從根本解決此類問題，反而由此帶來了一些院內感染類的衍生問題。

1.2 診療行為無法有效監管

1.2.1 不能有效監管醫務人員之間溝通的程序和執行醫囑的程序 醫護人員在進行離線或特殊場景的協作診療活動時，存在口頭或者電話通知醫囑的情況，這樣無法及時獲取完整、準確的醫療記錄，同時也增加了醫囑正確執行的不可確定性。

1.2.2 院內感染控制規范無法嚴格監管 院內感染是危害患者安全的重要途徑。醫護人員在執行診療活動時落實手部衛生規范，使用無菌醫療器械以及術后醫療廢棄物的處理等環節都缺乏具體的監控方法和工具。

1.2.3 用藥安全規范執行難度大，監管困難 用藥安全關系著患者的生命。而在醫院范圍內，涉及到病區藥柜管理、高危藥品管理、藥品配伍禁忌管理、重點藥物使用之后的觀察、不良藥物反應后的咨詢指導都是用藥安全的保障，而這部分內容的管理都存在規范執行難度大，監管困難的問題。

1.2.4 護理規范實施細節監督困難 患者在院內的就診過程中，常常會發生跌倒、壓瘡等問題，由此而引發了患者及家屬對醫院的不滿。這些問題一方面取決于醫院的基礎設施，另外一方面可以通過對醫院人力危機值的監控和護理人員操作規劃的監督來進行緩解和規避，但對大部分醫院來說，這些環節都是盲點。

1.2.5 患者參與度不足 患者不能及時、方便參與醫療安全。患者缺乏統一的電子病歷和健康檔案的調閱入口，在診療活動中大部分都是被動的參與。在接受手術、介入或有創操作前告知風險、患者參與手術部位確認、藥物治療的不良反應告知、用藥時查對、對患者或家屬提供真實病情信息、心理疏導等環節，缺乏讓患者主動參與診療活動的工具和方法。

1.3 隱私安全 患者存在隱私安全隱患。隨著信息的爆炸式發展，信息安全問題引發的隱私泄露也逐漸引起了社會的重視。基于醫療信息的敏感性，醫院不可避免的面臨著患者隱私安全問題。

2 醫院信息化應對患者安全的對策

隨著信息技術的不斷發展，醫院信息化的應用觸角遍布醫院從停車場到手術室各個角落。醫院的信息化管理不但應提升醫院管理的水平，優化醫院管理流程，提高管理工作效率，也應該保障醫療服務的質量，應對患者安全的挑戰。

2.1 全過程信息化支撐精細化管理

2.1.1 通過電子患者惟一身份標識和全移動保障執行零差錯 電子身份標識是患者在醫院的惟一身份標識，載體表現為門診的就診卡和住院的腕帶。通過惟一身份標識和移動醫護終端，醫護人員可以對患者的身份進行人工與計算機雙重管理與控制［6］。對于門診患者，實施門診就診卡管理，患者在掛號、就診、檢查、取藥與交費等環節，工作人員可以通過讀卡器，準確識別患者身份。對于住院患者，則實施腕帶條碼標識［7］。當病患在辦理住院手續時，則自動生成與門診卡相同具備患者身份的“條碼腕帶”。工作人員可以通過移動終端進行條碼識別，患者的全部診療活動都需要進行條碼身份驗證，在提高效率的同時，極大避免出現醫療差錯。

2.1.2 通過數字化手術室監督手術安全核查制度及流程 高效手術排程需要信息化的手段進行支撐。通過預制定手術執行方案，將手術所有的執行環節通過信息系統和無菌觸摸終端進行環節核對，精細化管理術前準備的全流程，才能真正做到術前準備無遺漏。

采集數據的環節全是成本，展現數據的環節全是效益。手術室是醫院的心臟，是最需要患者所有醫療相關信息直觀展現的場所，但手術室的信息化水平卻普遍較低。通過將先進的信息化和多媒體技術運用到手術室，使得所有手術相關人員都能夠實時獲得全部與患者相關的信息，則可最大限度地降低術中的低級錯誤［8］。

2.1.3 通過移動綜合管理進行危急值實時管理 急、重癥患者的危急值指標主要包括血鈣、血鉀、血糖、血氣分析、血小板計數、白細胞計數、凝血酶原時間和活性部分凝血活酶時間等參數。通過系統將急、重癥患者的“危險值”第一時間通過手機應用程序或者短信推送給責任醫生和主管領導，以便及時正確應對［9］。讓患者得到最佳處置的同時，也可大大降低醫院的在院死亡率。

2.1.4 通過電子病歷及質控系統提升醫療安全 電子病歷的價值不僅僅體現在便捷醫生的工作，更應該體現在保障醫療質量和監管醫療行為。在醫院內部，通過電子病歷的質量控制和評級，建立不可篡改的機制，讓所有醫療行為都處在監督下［10］。在區域范圍內，通過區域衛生信息平臺的建設階段，加大推廣電子病歷的互聯互通的應用，讓整個行業進行互相監督。當然，不良醫療事件的上報，并不能簡單通過信息化進行解決，惟有在醫療體制改革的基礎上，才能真正讓不良醫療事件無可遁形。

2.1.5 通過射頻識別進行嬰兒防盜 射頻識別是一種非接觸式的自動識別技術，識別系統由閱讀器和電子標簽組成，通過射頻信號自動識別目標對象并獲取相關數據，識別工作無須人工干預。根據識別設備，即可及時跟蹤嬰兒的位置，進行實時監控。傳感器可以做成多樣式，與相關設備儀器使用，可以做到位置一旦非法移動，就會報警，從而實時監控新生兒狀況［11］。

2.2 信息化支撐診療行為全監管

2.2.1 通過閉環醫囑和移動終端實現監督醫囑執行 在整個醫療過程中，將醫囑從下達、校對，到執行和執行結果，實行全程監控，從而有效控制醫療過程。主要通過電子醫囑系統、自動識別技術、移動醫療等，做到信息化匹配患者身份、可追溯執行后記錄和避免誤操作。移動終端在業務系統中的應用，將會大大增加醫護人員工作的靈活性和及時性，提升醫療質量和保障患者安全。

2.2.2 引入大數據和物聯網技術減輕院內感染 傳統的院內感染僅能起到事后上報的功能，在信息化高度發達的今天，通過大數據的分析和展現，對潛在院內感染的環節進行預測，在感染出現之前，就將其扼殺，才是信息化產生的真正價值。準確地預測來源于海量的基礎數據和行之有效的操作規范，就醫護人員是否嚴格落實手衛生等規范，可以邀請患者及家屬對醫護人員進行監督，并據此展開績效考核［12］。

規范化的管理易感染物資，可在很大程度上減輕院內感染的發生。在醫療廢物和無菌設備的管理過程中，通過引入物聯網技術，對特殊物資進行流程的量化管理。每個環節節點的處理時間、處理方式等都必須嚴格按照既定要求執行，并記錄所有處理信息，進行全程跟蹤。

2.2.3 信息化管理藥品的儲存、使用和效果跟蹤 病區藥柜的管理，不僅要在物理存放上進行規范，而且在入、出、存和使用流程上也要通過信息化進行規范化管理和監督。高危藥品的管理方面，重點在于將使用跟蹤和效果觀察準確及時便捷地通報相關主管人員。合理使用藥品是保障患者安全的基石，合理用藥系統在處方和醫囑的入口處進行主動提醒，從源頭上規避配伍禁忌。如果不良藥物反應發生后，要及時進行咨詢指導，并將指導意見和后續的情況在電子病歷中進行展現。通過信息化支持規范藥品管理、輔助合理用藥和不良反應持續跟蹤3個環節，保障實現用藥安全。

2.2.4 通過績效考核和護理精細化管理實現護理監控 在院患者跌倒和壓瘡的問題，排除患者本身的因素之外，折射出的是醫院“護患比”的不合理和護理精細化考核的不到位［13-14］。沒有信息化手段，醫院的管理者根本無法精確評估護士的工作量，更不會對醫院的“人力危機值”進行及時響應，帶來的結果就是醫護人員高負荷運轉，患者安全得不到保障等一系列的問題。

將護理工作內容的量化，再通過信息化手段的支撐，將護士所做的所有護理工作都進行記錄，結合考核指標進行績效考核。從醫院管理層面，規定“在崗護患比”的紅線，并通過移動管理手段，對各業務科室的“在崗護患比”進行實時監控。對于護理工作嚴重超負荷的情況，醫院管理者可以根據信息系統分析出的“人力危急值”，進行及時的人員補充，從而保障患者的護理服務質量。

2.3 通過全自助、全預約和健康管理鼓勵患者參與 正如前文提到的，患者無法確信自身安全得到保障是當前社會醫患矛盾的主要原因之一。只有患者了解了疾病的基本常識，并參與了診療活動的決策，醫患關系和患者安全才能從根源上得到保障。

怎么樣通過信息化讓患者參與到診療活動中來呢？基本常識科普和醫護滿意度調查是兩個抓手，再借助于自助和預約的平臺，將患者引入到診療活動中來。患者在預約平臺上掛號的同時，可以了解到病情的基本醫療方法，檢查項目和資費情況。在就診后，可以對就診的每一個環節分別進行滿意度評價，并且可以根據自己的健康檔案進行健康管理，更進一步的促進自身安全。對于醫院的員工而言，患者具體到每一個環節的滿意度評價是其績效考核的關鍵指標，這樣會從側面讓醫院的員工更注重自己的服務質量，從而提升患者滿意度和保障患者安全。

2.4 內監外防保障隱私安全 信息化可以幫助醫療機構有效的保障患者安全，因此信息化自身的安全性也就更加重要［15］。自“棱鏡門”事件之后，越來越多的人開始關注網絡信息安全這個話題，就醫院信息特有的敏感性，醫療機構內部和外部都存在安全的風險。數據庫審計、網絡安全隔離和防病毒等手段將會在很大程度保障醫院數據和患者隱私的安全性。

數據庫審計能夠實時記錄數據庫活動，通過對用戶訪問數據庫行為的記錄、分析和匯報，幫助用戶事后生成分析報告、事故追根溯源。對數據庫操作進行細粒度審計的合規性管理，加強內外部數據庫網絡行為記錄，提高數據資產安全，并對數據庫遭受到的風險行為進行告警，對攻擊行為進行阻斷。另外，通過使用網絡病毒殺毒軟件、網絡安全隔離、內容過濾、解決服務器系統漏洞、解決網絡安全缺陷及漏洞等方法，阻斷來自于網絡安全隱患，從而保護患者隱私。

3 結 語

信息化技術革新的步伐很快，也正在改變著我們的生活方式。隨著醫院信息化建設的不斷推進，醫護人員和患者的交流模式也在發生著變化，信息化已經不僅僅是為了提高醫療效率和保障醫療質量，更是在給患者提供又好又安全的客戶體驗。

［1］ Institute of Medicine.To err is human：building a safer health system（1999）［C］.Washington DC：The National Academies Press，1999.

［2］ 中華人民共和國衛生部.患者安全十大目標［S］.北京：中華人民共和國衛生部，2013.

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