張震研究員關于乳腺增生病及其診療方案之解讀

田春洪， 王 莉， 田 原， 張瑩潔， 指 導： 張 震

(1.云南省中醫中藥研究院， 云南 昆明 650223； 2.昆明益群傳統醫學研究所， 云南 昆明 650051)

張震研究員是全國名老中醫，云南省中醫中藥研究院資深研究員，主任醫師，碩士研究生導師。從事中西醫結合臨床與科研工作近六十年，先后出版醫學著作六部，科研成果曾多次獲獎。他醫術精湛，學術造詣精深，診療經驗豐富，對常見病的治療有獨到之處，善治疑難雜證，日常應診門庭若市。其潛心研究疑難病癥的中醫藥治療規律。乳腺增生病是張老擅長診治的疾病之一，診察仔細效果卓著，本文是張老講授我們記錄整理而成，不當之處盼請大家指正。

1 乳腺增生性疾病之綜合解讀

這些變化一般認為主要系內分泌功能失調所致，雌激素與孕激素比例失調，前者分泌多而后者少，導致乳腺增生過度和復舊不良[3]；同時部分乳腺組織中女性激素受體之質和量異常，使乳腺各部分增生程度參差不齊等[4]。所以西醫學又將本病歸屬于激素增生(hormonal hyperplasia)的范疇。

本病臨床最為常見，幾乎占全部乳房疾病的70%以上，好發于25-45歲的女性，絕經前達發病高峰，絕經后一般不再進展，青春期前很少發病。一般超過50%的成年女性均患有此病，但多數病情輕微，有明顯臨床癥狀者僅占10%左右[1]。有資料表明，乳腺上皮不典型增生屬于癌前病變，與部分乳腺癌的發生有關[2]，因此正確認識本病十分重要。

目前中醫藥對本病的治療有相對優勢，可在一定程度上避免或阻斷其向非典型增生(atypical hyperplasia)之癌前病變(precancerous lesion)方向發展，可作為乳腺癌的防治措施之一。中醫采取病證結合，辨證論治，根據標、本、緩、急，因人、因病制宜的原則，給予針對性之方藥內服，或輔以必要之外治療法可從多方面地調節患者的內分泌及免疫功能，間接作用于局部病灶，控制病情發展，緩解疼痛及其它臨床癥狀，療效持久，副作用少。但對于乳腺纖維化(fibrosis)程度高之患者，則中醫藥療效欠佳。

1.2 病因病機分析 本病中醫稱為“乳核”或“乳癖”等，屬“癥積，瘕塊”范疇。據《內經》，《巢源》以及《雜病源流犀燭》等有關文獻記述，凡是人體內或脂膜間出現包塊，有形可以征，局部并不鼓脹，觸之可以推移活動者，名曰“瘕”。瘕塊之出現多由于七情內傷，致體內氣機運行不暢，最終氣結、血瘀、痰凝日積月累而成，乳核、乳癖等即屬此類。《濟陰綱目》引丹溪所言云“乳房陽明所經，乳頭厥陰所屬，或為忿怒所逆，郁悶所遏，厚味所釀，以致厥陰之氣不行……痰瘀凝滯……時日積累造成隱核”。《靈樞·經脈第十》指出的“胃足陽明經之脈……其直者，從缺盆下乳內……是主血所生病者……乳痛”等，說明本病與肝胃有關。此外，奇經中之沖脈起于小腹之內，居人體之要沖，可沖動百脈，稱為“血海”，能上下循行，對于女性可“上榮于乳，下注為經”與乳疾亦有牽連。肝主疏泄，可疏利氣機，若因抑郁而情志不舒，疏泄失司，氣機郁滯，血行瘀阻，沖任失調；再加飲食不節，脾運失健，痰濁內生，氣結、血瘀、痰凝相互為患，日久逐成腫塊，積聚于乳房，便成乳癖、乳核、乳栗等病。

多數文獻認為，肝腎兩經及沖任二脈與乳房關系均較密切。肝郁氣滯、情志內傷在乳癖的發病過程有重要影響.平素情志抑郁，氣滯不舒，氣血周流失調，滯于乳房經絡，絡脈瘀阻，不通引起乳房疼痛；肝氣橫逆侮土，脾失健運，痰濁內生，氣滯血瘀挾痰結聚留聚乳中，故成結塊。肝腎不足，沖任失調者亦頗多見。總之肝郁、腎虛是發病之本，氣滯血瘀痰凝為發病之標。

1.3 臨床所見 以乳房脹痛、乳房局部腫塊為主，偶爾伴有乳頭溢液。脹痛多具周期性，與月經有關，往往月經前脹痛加重，來潮后減輕或消失，部分患者還伴有月經紊亂或卵巢病史。亦有乳房脹痛而無明顯的規律者，或表現為經常性脹痛。乳房腫塊常為多發性、單側或雙側，以外上限多見，腫塊有單一型，區段結節型，局部彌漫型，囊性型，腫塊或隨月經周期有相應變化，經期前腫塊增大，質地堅韌，經后腫塊縮小變軟，觸診可覺團塊狀腫塊、表面呈結節狀、顆粒狀、大小不一，以多囊性結節狀者居多。或與周圍組織界限并不十分清楚、但與皮膚或深部組織無粘連，亦不引起乳頭回縮。部分患者伴有乳頭溢液，常為清水樣、草黃色漿液、棕色漿液。另外本病癥狀之輕重還與患者的情緒波動或過于勞累有關。

2 診斷方案

2.1 疾病診斷

涂層與基體的結合強度是涂層最基本的性能之一，好的結合強度是保證涂層綜合性能的前提。實測大氣等離子噴涂NiAlW涂層與GH3536基體的平均結合強度為36.7 MPa。斷裂基本發生在基體與涂層界面處，涂層基本被整體拉離基體，只有基體邊緣位置殘留了少許涂層，斷裂位置亦無明顯的撕裂痕跡。由于涂層與基體主要以機械咬合的方式緊密結合在一起[14]，拉伸時受力方向與基體/涂層界面以及與涂層內部扁平顆粒間的結合界面垂直，斷裂位置主要發生在基體與涂層界面處而非涂層內部，因此涂層的內聚強度超過了涂層與基體的結合強度。這應與噴涂材料中鎳鋁成分在噴涂過程中的放熱反應可增強涂層內部的層間結合有關[6]。

2.1.1 一般檢察 詳詢病史、如經、產史、家族史等。重點觀察對比兩側乳房的形態是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，注意腫塊大小、硬度、表面是否光滑、邊界是否清楚以及活動度等情況，以初步判定是否為乳腺增生病。

2.1.2 實驗室檢查 血生化、血清6項性激素(E2、P、FSH、LH、PRL、T)測定。

2.1.3 診斷依據 按2002年中華中醫學會外科專業委員會第八次會關于本病之診斷標準，其依據為：①乳房疼痛：乳房有脹痛、刺痛或隱痛，可雙側或單側出現，隨月經周期或情緒變化而改變。②乳房腫塊：一側或兩側乳房發生單個或多個大小不等、形態不一、質韌、邊界不清之腫塊，有壓痛，與周圍組織不粘連。③輔助檢查：a乳腺超聲檢查：見乳腺內腺組織回聲紊亂或回聲增強欠均，導管可見囊狀擴張。b乳腺鉬靶X線檢查：可見乳腺呈現較均勻增高密度影，可在一個象限或多個象限出現。c病理學檢查：可見乳腺導管、腺泡不同程度增多、擴張，間質纖維組織增生。以上①、②項必備，并有③項中任意一項者即可診斷乳腺增生病。

2.1.4 鑒別診斷 為了盡可能地避免誤診，張老特就有關疑似疾病之區別列表對比如表1。其中所述各項要點雖非絕對，但可供臨床初篩之用。進一步之診查則有賴影像學資料及活體組織檢查(biopsy)以確診。

表1 疑似疾病臨床鑒別要點舉隅

2.2 證候辨析

2.2.1 肝郁氣滯證較突出者 乳房脹痛、竄痛、局部腫塊；疼痛與月經異常均和情緒變化有關；心情不舒、胸脅悶脹不適；一般喜出一口長氣方覺短暫之舒適，此為識別該證之要點。腫塊觸診，質地雖韌而略軟，觸痛；同時或伴有月經失調，痛經；舌邊微紅，苔薄白或薄黃，脈弦等。

2.2.2 以痰瘀互結之證為主者 乳房刺痛一般不受情緒影響，腫塊呈多樣性，質地堅韌；舌苔白滑，舌質紫暗或有瘀斑，或舌下脈絡粗脹、脈澀、弦或滑有力。經血可伴有紫色瘀塊，體態多較肥碩，平素嗽痰較多等，此為辨證要點。

2.2.3 伴有腎虛沖任失調者 除有乳房疼痛或腫塊，月經前加重，經后緩解外，一般均覺腰膝酸軟、耳鳴脫發或伴足跟疼痛；月經周期紊亂、不調、流產、不孕、經量減少、淋漓不盡，或小腹疼痛或閉經，且多見于中年以上女性。舌質淡、苔薄白、脈細尺弱。

總之，基于本病之病因與病機，臨證診斷姑且分為以上三型。但由于患者病情復雜多變，復合證與合倂證或兼夾其它證候者比比皆是。只有一切從病人實際情況出發，分清其證之主次與標本關系，才能準確全面地明辨證型，為治療指明方向。急則治標，緩則治本，或標本兼治而主次分明，統籌處理。

3 治療方案

3.1 治療法則 《素問·至真要大論篇》指出“結者散之”“堅者削之”，即對體內積聚而成的病理性包塊應使之消散、削減。乳腺增生病的病機主要是“滯”與“結”，治療當因人、因病、因證、因癥治益，掌握標本緩急、攻邪勿傷正、扶正勿助邪，以“疏調散結”為總則。由于證型之間常互有牽連，因此具體治療當從患者實際證候出發靈活配合疏肝、理氣、活血、化痰、補脾益腎、調理沖任等措施，綜合施治。最終如《內經》所言：“疏其氣血，令其調達而致和平。”

3.2 治療方法

3.2.1 基礎處方 張震研究員自擬之“乳核疏消湯”[6]。藥物組成：柴胡 夏枯草，浙貝母，丹參，川芎，郁金，枳殼，茯苓，漏蘆，薄荷，生甘草。

3.2.2 方義淺釋 柴胡能疏達、宣透、升發、清泄，疏肝解郁，條暢氣機。夏枯草可清肝熱、散結消腫，浙貝母能清熱化痰，散結聚、消腫塊；漏蘆功能清熱解毒、消癰散結、通乳且兼有行血作用。郁金芳香宣透，可行氣解郁，涼血破瘀；丹參有活血祛瘀，通絡除煩等作用；川芎能活血祛瘀，行氣解郁，張景岳謂其“能破瘀蓄，通血脈、解結氣”等；枳殼長于破滯氣，除積聚，理氣寬中，與柴胡配伍，可升清降濁調暢氣機；茯苓淡滲祛濕，可除生痰之源，既能益脾扶正又可祛邪去濕；薄荷亦有行氣開郁之功；甘草補脾益氣，通行十二經，調和諸藥。以上各藥共同配伍，可發揮疏利氣機活血散結等綜合作用。

3.2.3 加減化裁 肝郁氣滯嚴重者：酌加加香附、青皮、川楝子等。痰瘀互結明顯者：可加軟堅散結、破血消癥之品，如三棱、莪術、牡蠣、鱉甲、海藻(去甘草)、昆布等。三棱長于破血，莪術善于破氣，二者相配伍可增強行氣活血、化積消癥、止痛之效。加配海藻、昆布則可加強清熱化痰，散結軟堅之作用，對于肝郁化火、煉液成痰，凝結為患者，尤為相宜。夾瘀血者，輕者可加澤蘭祛瘀化積且可調暢月經，其性和緩，行氣不峻、活血不猛當為首選，若與當歸相配，共同加入上方之中則更為適宜。瘀血較重者，可酌加桃仁，紅花，則活血通經，消腫散結之作用更強，其中紅花可祛全身之瘀滯，桃仁則可逐局部之瘀血，而乳房屬足陽明胃經之循行范圍，若再配伍白芷，用其引經以“破宿血”則效果更佳。

沖任失調者：可加山茱萸、女貞子、仙靈脾、肉蓯蓉、旱蓮草、仙茅等。若月經量少者，選加雞血藤、當歸頭、益母草；腰膝酸軟者，加杜仲、桑寄生、懷牛膝等。至于其它有關之原發、繼發或合并之證，應加入針對性之中藥協同治療，具體選藥運用，可參照張老之專著《辨證論治新理念與臨床運用》第四章、第五章127-130頁。

3.3 療效評定方法 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫外科病證診斷療效標準》中“乳癖的療效評定”、2002年中華中醫外科學會乳腺病專業委員會第八次會議通過的“乳腺增生病療效評定標準”制定療效評定內容，其分值與標準如下：

3.3.1 疼痛分級與評分 乳房疼痛O級：無觸壓痛，無自發痛—6分。乳房疼痛1級：觸壓痛，無自發痛—12分。乳房疼痛2級：自發痛，以經前為主，呈陣發性—18分。乳房疼痛3級：自發痛，呈持續性，不影響生活—24分。乳房疼痛4級：自發痛，呈持續性，放射至腋下、肩背部，影響生活—30分。

3.3.2 腫塊分級與評分

3.3.2.1 腫塊硬度分級與評分 1級：質軟如正常腺體—3分。2級：質韌如鼻尖—6分。3級：質硬如額—9分。

3.3.2.2 腫塊范圍分級與評分 1級：腫塊分布范圍局限于1～2個乳房象限—3分。2級：腫塊分布范圍達3～4個乳房象限—6分。3級：腫塊分布范圍達5～6個乳房象限—9分。4級：腫塊分布范圍達7～8個乳房象限—12分。(1個乳房象限按1.5分計)。

3.3.2.3 腫塊大小(最大腫塊直徑)分級與評分 1級：腫塊最大直徑≤2 cm—3分。2級：腫塊最大直徑2.1～5 cm—6分。3級：腫塊最大直徑>5 cm—9分。

3.3.2.4 全身伴隨癥狀評分 見表2。

表2 全身伴隨癥狀評分表

3.4 療效評價標準

3.4.1 計算治療前后積分改善率 改善率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%

3.4.2 療效判定標準 治愈：改善率≥90%；顯效：改善率70%～89%；有效：改善率30%～69%；無效：改善率<30%。

但完整、規范的臨床療效評價設計應當遵循EBM原則并按我國GCP之具體要求進行。

參考文獻：

[1]陳杰，李甘地.病理學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2011：371.

[2]Page D L.Cacner risk assessment in benign breast boipsies.Human Pathol.1986，17(8)：871.

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[4]Narita D，Raca M，Anghel A，et al.Immunohistochemical localization of prostate-specific antigen in benign and malignant breast conditions[J].Rom J Morphol Embryol，2005，46(1)41-45.

[5]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫外科病證診斷療效標準[S].國家中醫管理局，1994：45-46.

[6]張震.辨證論治新理念與臨床應用[M].上海：上海科學技術出版社，2014：97.