小兒尿路結石的微創治療

張 倍(綜述)，竇建國(審校)

(重慶市大足區人民醫院泌尿外科，重慶 402360)

小兒尿路結石的治療一直以來是泌尿外科的難題，首先必須要考慮治療本身對小兒腎臟所帶來的不良影響，其次是小兒腎臟小，解剖相對復雜多變，給治療帶來一定的困難，而傳統的開放手術創傷大、恢復慢，已不作為首選方法。目前治療小兒尿路結石的方式主要有體外沖擊波碎石術(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy,URL)、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以及腹腔鏡手術取石(laparoscopic stone surgery,LSS)。這些治療方法各有特點，應充分地掌握其相應的適應證和禁忌證，根據患兒和結石的具體情況有針對性地選擇治療方法，以提高治愈率的同時盡可能地減少并發癥。本文對以上治療方式進行綜述，以期為小兒尿路結石的治療提供參考。

1 ESWL

1.1ESWL的基本情況 體外沖擊波是通過體外的碎石機產生沖擊波，聚焦后對準結石，經過多次釋放能量而擊碎結石，使之隨尿液排出體外。ESWL是治療尿路結石的一種非侵襲性外科手段，自應用于兒童以來，已成為兒童尿路結石的常規治療方法。歐洲泌尿外科協會和美國泌尿外科協會聯合發布的《2007年輸尿管結石治療指南》中提到：“治療方法的選擇應該根據輸尿管的大小和解剖來決定，對于較小的輸尿管和尿道首先考慮使用創傷小的ESWL”[1]。ESWL已成為目前治療直徑<1 cm的尿路結石的首選方法。理論上，只要結石遠端無器質性梗阻均可考慮ESWL，但具體的臨床應用時還必須對患者全身情況(如出血傾向、糖尿病等)和泌尿系統具體情況(腎功能、尿路感染)進行評估。成人的ESWL操作過程中盡量不用麻醉，但兒童ESWL則需要全身麻醉，患兒的移動可能影響碎石效果。

1.2治療效果 對于ESWL治療小兒尿路結石的效果褒貶不一，可能與不同的研究中心樣本量、技術水平以及對治愈的判別標準不一樣有關。有研究者認為，殘留的直徑<5 mm的結石碎片對預后不構成危險，但另一些研究者則認為殘余的結石碎片能增加不良臨床結果的風險，如結石增大或出現臨床癥狀[2]。

盡管如此，ESWL目前仍然是治療結石直徑<1 cm的首選方法。Habib等[3]對150例兒童采用ESWL治療，評估了結石大小和位置對治療效果的影響，發現ESWL的總體結石清除率為89.24%，腎盞位置的結石并不影響治療效果，但當結石直徑>3 cm時，失敗率顯著增高達66.7%。……