不同時機口服瑞舒伐他汀聯合阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性腦梗死的效果比較

魏學志 朱方方 王廣慧 姚 杰 張雅麗 王漢春 郁 露 馮 敏

1 蚌埠醫學院第二附屬醫院神經內科,安徽省蚌埠市 233000; 2 聯勤保障部隊第902醫院神經內科

急性腦梗死(Acute cerebral infarct,ACI)是臨床常見的心腦血管急重癥之一,是由于多種因素導致的動脈血管出現栓塞及粥樣硬化,使血流速度減慢、大腦缺氧,造成腦組織壞死,好發于老年人群,且致殘率、死亡率極高[1]。阿替普酶是目前最常用于治療ACI的早期藥物,其作為纖溶酶原激活劑,可與纖維蛋白進行結合,使溶栓過程順利進行,能減少老年ACI的死亡率[2]。相關報道指出[3],在溶栓治療基礎上使用瑞舒伐他汀為代表的降脂藥物作為輔助治療,對急性腦梗死的預后有更好的提升效果。基于此,我院對90例患者分組,分別進行24h內與24h后口服瑞舒伐他汀聯合阿替普酶靜脈溶栓治療,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫學院第二附屬醫院及聯勤保障部隊第902醫院2020年2月—2022年2月收治的90例老年ACI患者,用隨機數字表法分為2組。對照組45例,男25例,女20例;年齡61～82歲,平均年齡(71.41±3.18)歲。試驗組45例,男26例,女19例;年齡62～83歲,平均年齡(71.29±3.24)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究經醫學倫理委員會審核。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)結合臨床表現,同時進行影像學檢查及病理檢查結果均符合ACI診斷標準[4],且年齡≥60歲;(2)患者為首次確診且近1個月內未接受對研究結果有干擾的相關治療;(3)臨床資料齊全,依從性較高;(4)患者及家屬簽署同意書。排除標準:(1)合并嚴重慢性傳染性疾病者;(2)對研究治療藥物過敏者或存在溶栓治療禁忌證;(3)患有其他嚴重心腦血管疾病、腎功能障礙及其他內分泌系統疾病者;(4)有凝血功能障礙或造血功能障礙者;(5)中途退出或脫落研究者。

1.3 治療方法 兩組患者入院均接受基礎治療(促進腦代謝、活血化瘀、靜脈溶栓24h后抗血小板聚集等),均在24h內采取阿替普酶靜脈溶栓治療,即阿替普酶(生產企業:Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG,批準文號S20020034)按照體重0.9mg/kg為最大劑量,將10%的總劑量與10ml生理鹽水配置從靜脈推入,剩余劑量在60min內持續靜脈滴注。試驗組發病24h內在溶栓治療基礎下口服瑞舒伐他汀(生產企業:南京正大天晴制藥有限公司,10mg×28片,國藥準字H20080670),初始劑量10mg,1次/d,后根據病情調整用量,持續服藥3個月。對照組溶栓后在發病24h后口服瑞舒伐他汀,與試驗組用法用量相同。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效根據《腦卒中病情監測中國多學科專家共識》[5]對老年ACI療效進行評定:①基本痊愈:無任何明顯殘障程度,即經影像學、病理學檢查所示各項癥狀完全消失,經血液分析各項指標恢復正常。②有效:有輕微殘障,經影像學、病理學等方式檢查癥狀幾乎消失或有所改善,血液檢查各項指標幾乎恢復正常或均有較大改善。③無效:有較嚴重的殘障或患者死亡,各項指標檢查無改善或加重,癥狀未有恢復。(2)血液流變學指標:采取患者晨間空腹末梢血液5ml,在血液中加入抗凝劑后,使用旋轉式黏度計測定法對患者血漿纖維蛋白原(FIB)、血漿黏度(PSV)、全血低切黏度(LSV)、全血高切黏度(HSV)的水平進行測定。(3)腦梗死體積變化及CSS評分:在服用藥物前、后1周使用核磁共振成像分別測定出患者的腦梗死體積,計算公式:(長×寬×CT或MRI掃描陽性層數×π/6)=梗死體積;根據《臨床神經功能缺損評分量表(CSS)》[6]對患者的神經功能缺損狀況進行評定,包括意識、語言、上下肢肌力、凝視功能等八個層面,共10項條目,每項評分范圍為0～6分,0分為正常,6分為完全不能,分數越低則代表神經功能缺損越輕。(4)預后結局:統計患者治療后出現輕、中、重度殘障情況。

2 結果

2.1 臨床療效 試驗組臨床總有效率比對照組更高(χ2=5.074,P=0.024<0.05),見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 血液流變學指標 治療前,2組FIB、PSV、LSV、HSV水平無統計學差異(P>0.05);治療后,2組FIB、PSV、LSV、HSV水平均較治療前下降,且試驗組比對照組水平更低(P<0.05),見表2。

表2 2組血液流變學指標比較

2.3 腦梗死體積及CSS評分 治療前,2組腦梗死體積、CSS評分無統計學差異(P>0.05);治療后,2組腦梗死體積、CSS評分均下降,且試驗組比對照組更低(P<0.05),見表3。

表3 2組腦梗死體積及CSS評分比較

2.4 預后結局 治療后,試驗組殘障率比對照組低(χ2=4.405,P=0.035<0.05),見表4。

表4 2組預后結局比較[n(%)]

3 討論

動脈粥樣硬化是ACI的主要病理基礎之一,因此血液流變學的改變對ACI的發生及發展具有密切關系,早期采取溶栓治療是降低患者死亡率、致殘率的有效手段之一。阿替普酶溶栓是通過靜脈輸液的方法將其輸注到患者血液循環中,血液循環輸送到閉塞或阻塞血管的區域,將血栓溶解后促進血流再通,但僅使用阿替普酶溶栓治療的預后質量并不理想,目前臨床上常使用他汀類藥物聯合治療,以提升預后效果[7]。瑞舒伐他汀作為降脂能力極強的第三代他汀類藥物,可改善低密度脂蛋白膽固醇含量,并且該藥物半衰期較長,是目前臨床上早期聯合溶栓治療ACI的藥物之一[8]。但關于瑞舒伐他汀具體服用時間沒有明確定性,故本報道對此進行對比研究,以找到更合適的時機發揮瑞舒伐他汀治療ACI的最佳療效。

本文結果顯示,試驗組的臨床療效優于對照組(P<0.05),說明24h內口服瑞舒伐他汀聯合阿替普酶靜脈溶栓效果更好。由于ACI發病較急起病較嚴重,因此早期的有效治療極為重要,特別是在極早期的溶栓治療中應用降脂藥物能極大減輕腦部損傷,能更快地恢復血脂平衡,使患者身體得到恢復。本文結果還顯示,治療后試驗組的FIB、PSV、LSV、HSV值比對照組改善效果更好(P<0.05),提示24h內口服瑞舒伐他汀聯合溶栓治療對血液流變學具有更顯著的調節改善作用。老年ACI患者受到外界刺激,打破了腦內血黏度平衡,造成增加LSV、HSV水平異常升高,隨著發病時間延長增加了血栓風險,因此24h黃金時間內及時給予溶栓疏通血管聯合瑞舒伐他汀的降脂治療能有效降低LSV、HSV水平[9]。瑞舒伐他汀有效成分為羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA),通過與酶活性部分競爭性結合,以此阻斷酶合成,起到調脂的效果 ,并減少了FIB、PSV聚集,使得小動脈血流通暢、新生血管再生成血流,穩定了老年ACI發病早期的腦部微循環,避免血小板聚集,并調節了患者的血液流變學指標恢復正常。此外,本文結果還顯示,治療后試驗組腦梗死體積、CSS評分比對照組更低(P<0.05),提示24h內口服瑞舒伐他汀聯合溶栓治療對腦梗死體積變化影響更大,可減少對腦神經的損傷。張娜等[10]學者指出在早期(24h內)對ACI患者給予穩定的血流量與微循環支撐,使患者的腦功能需求得到滿足,可以對患者的腦部線粒體功能起到保護作用,并有效調節發病后的腦部能量代謝,以此防止了患者的神經功能再度受損,使患者的腦梗死體積得到明顯恢復。本文同時還發現,試驗組的殘障率低于對照組(P<0.05),提示24h內口服瑞舒伐他汀聯合阿替普酶靜脈溶栓預后質量更佳,與上述結果相符合,極早期的降脂治療聯合溶栓治療可減少患者的不良事件發生,也可能是本研究樣本數量較少且跟蹤隨訪時間較局限所呈現的結果,期望在后續臨床研究中增加樣本量及延長隨訪時間進一步論證此結果。

綜上所述,老年ACI患者發病24h內口服瑞舒伐他汀聯合阿替普酶靜脈溶栓治療具有更好的治療效果,對患者的血液流變學具有更好的調節作用,使得腦梗死體積縮減更多,臨床使用價值高。