隱形矯治錯合畸形2例臨床應(yīng)用

范 捷，方 麗

隱形矯治又稱無托槽矯治，是一種新興的矯治技術(shù)，其特點是整個過程外人幾乎不易察覺。另外，隱形矯治器患者可以自行取代，回歸了活動矯治的范疇；又有別于傳統(tǒng)的活動矯治。它通過佩戴個性化的系列漸變的牙列套，達到矯治目的[1-3]。牙列套是無色透明的，因此具有隱形、易清潔等特點，有效避免了牙周病及齲病在矯治過程中發(fā)生，是深受愛美人士，特別是對固定矯治器、對牙面粘接托槽有心理障礙的患者的歡迎。近兩年我科引進開展了這項新技術(shù)，完成數(shù)例患者的畸形矯治，取得良好效果，現(xiàn)將2例典型病例的矯治效果及體會報告如下。

1 病例資料

1.1病例1 男，27歲，因前牙稀疏、多間隙影響美觀2011年6月就診要求矯治。患者一般情況良好，面型可。全口恒牙列，前牙多間隙，覆合覆蓋可。前牙前傾度23°，稍顯前傾(圖1)。磨牙、尖牙關(guān)系基本屬于安氏Ⅰ類。牙周情況稍差，輕度牙齦炎，少許牙結(jié)石，下前牙唇側(cè)根吸收約2 mm；口腔衛(wèi)生良好，無齲壞。診斷：安氏Ⅰ類錯合；前牙間隙；牙性輕度前突。

圖1 前牙多間隙，覆合覆蓋

圖2 隱形矯治器

圖3 矯治1年治療結(jié)束后的效果

在了解患者矯治要求時得知，患者對于“鋼牙”心理上有些“懼怕”。因此為其介紹了隱形矯治。由于科研因素，隱形矯治費用遠遠低于正常情況，但患者需配合科研需要，允許科研教學(xué)使用影像權(quán)。患者認可并愿意積極配合，簽署矯治、科研知情協(xié)議書。

矯治設(shè)計：使用隱形矯治器收攏間隙，調(diào)整咬合關(guān)系。由于牙周情況不容樂觀，故矯治周期由15～20 d延遲至30 d甚至35 d。患者對于計劃無異議。

聯(lián)系加工中心提供口腔牙列、面型照片、研究模型和X光側(cè)位及全景曲面斷層照片，并與技術(shù)總監(jiān)遠程商討治療計劃，得到肯定回復(fù)；隨后收到加工中心提供的計算機模擬矯治過程和矯治結(jié)束時的牙列效果影像。預(yù)約患者在計算機模擬矯治三維圖形前進一步解釋溝通，患者滿意并接受矯治結(jié)果。隨后再取牙列硅橡膠印模提供給加工中心，并簽署加工矯治器委托書。21個工作日收到全套12副矯治器，預(yù)約患者試戴第一副矯治器并交代注意事項，開始矯治。等待矯治器的過程中，為患者連續(xù)兩次實施徹底的牙周治療，為矯治打牢牙周基礎(chǔ)。

圖2中前部透明的是矯治器，共12對。戴在牙上外人幾乎無法察覺，患者可以自行取戴。每一付矯治器依次稍有不同，由畸形狀態(tài)逐步向目標(biāo)狀態(tài)變化，由矯治器的變化提供矯治力。所以，每更換一副戴入時，患者感覺緊，感覺牙齒受力，但可以戴入；受力后的牙齒短期稍有酸痛感但可以忍受。數(shù)天后疼痛消失，在更換下一付矯治器前約10 d，矯治器取戴已很方便且沒有牙感到受力及疼痛。矯治器序列固定依次使用，切忌搞混次序[1]。患者在更換矯治器后15～20 d便感覺不到矯治力和牙齒移動變化，曾提出更換周期縮短的要求，以縮短整個療程。但鑒于其牙周情況，向患者解釋30 d周期的必要性，目的是為骨改建留夠時間，得到其認同和配合。

圖1上可以看到雙尖牙上有規(guī)則的小突起，是治療中安裝上去的附件，目的是幫助矯治器充分發(fā)揮其作用。但很容易脫落，且特別影響矯治器取戴，故后期并不強求。矯治效果未受影響，或者還是因為矯治周期長的效果。歷時1年，2012年4月順利完成矯治(圖3)，醫(yī)患均感滿意。做保持器，交代保持注意事項完成矯治進入保持期。

1.2病例2 女，31歲，因牙列不齊、稀疏影響美觀于2011年7月就診，要求矯治。患者一般情況良好，身心健康。面型可，頦唇溝深，頦唇角不到90°。全口恒牙列，

覆合覆蓋深均達3°；上前牙稀疏散在間隙，上右側(cè)切牙唇傾(圖4)；下前牙疑似右側(cè)側(cè)切牙缺失；磨牙和尖牙為偏遠中關(guān)系；無齲壞牙；牙周情況一般。臨床診斷：安氏Ⅱ類錯合；深覆合覆蓋；前牙間隙；下前牙缺失。患者對牙齒美觀情況不滿，但不愿接受“鋼牙矯正”，故選擇隱形矯治。

矯治設(shè)計：壓低前牙，收攏間隙，盡可能調(diào)整磨牙咬合關(guān)系。由于活動矯治對磨牙關(guān)系調(diào)整能力有限[2]，加之缺失下前牙，結(jié)束時的磨牙關(guān)系甚至咬合關(guān)系難以調(diào)整到標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。但我們將盡力去做。將情況和預(yù)期結(jié)果告知患者，取得認同并簽署同意書和科研知情協(xié)議。

起初與病例1的治療沒有多大差別。前磨牙同樣粘接附件，使用情況不理想。在治療到3個月后，患者矯治器在第21 d出現(xiàn)損壞，在磨牙區(qū)咬合面磨穿，邊緣破裂。前兩付咬合面也有明顯磨耗但未出現(xiàn)破損。經(jīng)仔細詢問，得知患者曾經(jīng)戴矯治器吃零食，因而矯治器磨損嚴(yán)重，囑進食時取下矯治器。無奈只有提前進入下一階段，好在已有21 d，比計劃早但也達到理論矯治時間。但從另一角度看，矯治器的異物感很易適應(yīng)且不影響進食。隨后的治療也是幾乎沒有達到過設(shè)計的30 d，返回的矯治器幾乎沒有完整的。患者覺得取戴麻煩且喜愛零食，因而矯治器磨損破裂成為常態(tài)，使治療效果與預(yù)期效果出現(xiàn)偏差，也說明損壞的矯治器治療效果無法滿足矯治需要。為滿足患者需要，達到共同的矯治目的，再次聯(lián)系矯治器加工中心申請追加矯治，提供硅膠印模等待加工好新的矯治器。

圖5是2013年12月治療結(jié)束時的正面照片。此時患者的面型出現(xiàn)明顯改觀，頦唇溝變淺達到了正常值。覆合覆蓋依舊稍大，咬合稍欠，但達到正常咬合。患者接受目前治療結(jié)果，結(jié)束矯治。

圖4 上前牙稀疏散在間隙，上右側(cè)切牙唇傾

圖5 治療結(jié)束時的正面照片

在此例的矯治過程中，采取了去釉的方法，這種方法一度因為容易引起牙齒齲壞而被廢止。但是最新的研究表明[3]，去釉的牙去釉的部分會出現(xiàn)修復(fù)，或者叫再礦化。再礦化的牙釉質(zhì)比原釉質(zhì)更堅硬、更不易齲壞。另外，防齲壞涂料的出現(xiàn)，也使去釉重新回到臨床。具體的做法是：在需要間隙且釉質(zhì)較厚的地方去除一定的牙釉質(zhì)，但不能傷及牙本質(zhì)，同時不能破壞牙齒的正常鄰接，保證去釉后的牙齒形態(tài)不能比原形態(tài)差，甚至應(yīng)該更好[3]。此例是在前牙區(qū)做了去釉以減小覆合，后期沒有齲壞，初步證實了再礦化理論或者防齲涂料的作用。2014年3月患者結(jié)束矯治保持3個月時復(fù)診，保持器損壞，前牙出現(xiàn)間隙復(fù)發(fā)。最后一副矯治器磨損十分嚴(yán)重，但沒有損壞，且能夠佩戴。佩戴后患者感覺很緊，牙酸脹明顯，屬于復(fù)發(fā)正常的感覺。囑如不能忍受可以取下休息片刻，逐漸達到20 h/d以上時間佩戴。21 d后感覺全無且回到結(jié)束時牙列狀態(tài)，隨后取模型重做保持器。

2 討論

從以上2例可以看到許多隱形矯治的特點，歸納如下：(1)隱形矯治回歸了活動矯治的范疇，卻優(yōu)于傳統(tǒng)活動矯治器，它是通過矯治器牙位的變形移動牙齒[1]，隱形是其最大的特點，它的出現(xiàn)開創(chuàng)了矯治器的新時代。另外沒有改變口腔菌群，口腔的清潔在矯治過程中沒有改變，理論上降低了矯治過程齲壞和牙周病的發(fā)病率。(2)矯治器的能力及效果還不能與固定矯治器相比較，特別是復(fù)雜的病例如覆合覆蓋較深的患者效果不夠理想[4]，病例2即是如此。(3)對于較為復(fù)雜的患者，初期使用隱形矯治器，甚至具有一定矯治經(jīng)驗的醫(yī)師也應(yīng)慎用。其矯治能力有限，且醫(yī)師對于矯治器的掌控力很小，遠不同于固定矯治器[5]。

盡管如此，隱形矯治器仍具有極大的市場，首先是它的隱形具有不可替代性；其次是它的不可控性以及相對有限的矯治能力是可以通過其他方法改善和補救的[6-7]。例如對于拔牙等相對復(fù)雜的病例，有醫(yī)師在初期短暫的使用固定矯治排齊牙列，減低覆合，打散拔牙間隙，再使用隱形矯治器完成后續(xù)工作。這樣做矯治相對簡化，固定矯治和隱形矯治的時間都大大縮短。另外對于不滿隱形矯治結(jié)果的患者，也可以在接近結(jié)束時，短期使用固定矯治完成精細的個性化調(diào)整，以期最佳矯治效果[2]。

需要特別說明的是，治療前要與患者很好地溝通，讓患者充分了解治療的過程，越細致越透徹，治療過程中的意外和爭議就越容易避免，患者的配合也會更加投入，治療的效果也會更加理想。這和固定矯治是一致的，是良好矯治結(jié)果必不可少的[5]。

【參考文獻】

[1] 陳嵩,田杰.現(xiàn)代無托槽隱形矯治技術(shù)概述[J].中國實用口腔科雜志,2013， 6(11):641-642.

[2] 李麗巖.無托槽隱形矯治技術(shù)與固定矯治技術(shù)在拔牙病例中的聯(lián)合應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，7(22)：1416-1417.

[3] 蔡超雄,張繼平,施亮,等.無托槽隱形矯治技術(shù)與固定矯治技術(shù)的療效對比研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012，11(19):1897-1898.

[4] 陳丹鵬.隱形矯治器的適應(yīng)證[J].中國實用口腔科雜志,2013，11(6)： 655-656.

[5] 陳嵩.無托槽隱形矯治過程的臨床監(jiān)控[J].中國實用口腔科雜志，2013，11(6)：652-653.

[6] 夏舒達.不同硬度隱形矯治器關(guān)閉中切牙間隙的有限元分析[J].醫(yī)用生物力學(xué),2013，12(28):654.

[7] 孫紅艷,楊麗.無托槽隱形矯治器矯治牙頜畸形4例[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011，27(2):269-270.