麻醉引起的低血壓對剖宮產產后出血的影響及防治

黃文祥，趙正蘭，汪文東，楊光蘭，易仲蓉，宋曉峰

產后出血是剖宮產常見而且嚴重影響患者預后的并發癥。剖宮產發生產后出血的比例明顯高于經陰道順產分娩，剖宮產術中和術后出血直接危及到產婦的生命安全和生存質量，在我國產婦死亡的原因中目前排列第1位[1]。盡管如此，因胎兒宮內窘迫等多種因素，很多產婦又不得不采取剖宮產而結束分娩。因此，如何有效預防和減少剖宮產產后出血是急需解決的重大課題，對于提高產婦的生存質量，降低其死亡率有著重要的意義。已有大量文獻報道，剖宮產產后出血的主要原因是子宮收縮乏力[2]。通過觀察分析，發現這種子宮收縮乏力的主要原因可能是麻醉低血壓引起。因此，在整個剖宮產手術過程中，注意維持產婦的血壓穩定，觀察其預防產后出血的作用，收到了滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 經醫院科學技術倫理委員會同意，于2011年9月1日～2013年12月31日，將我科收治住院需要進行剖宮產的1853例孕婦，按住院日期采用單雙號簡單隨機化的原則分組，觀察組932例，年齡21～39歲，平均26歲；對照組921例，年齡21～42歲，平均27歲。孕婦入組前，已向其及家屬履行了充分的知情告知義務，并簽署知情同意書。兩組孕婦在年齡、孕周(34～41 w)、孕次、胎兒大小、雙胎妊娠、胎兒窘迫、血壓、水腫程度和產程時限等方面均無明顯差異。麻醉及手術方式告知孕婦和直系親屬并簽字同意。

排除凝血功能障礙、中央性前置胎盤、人流和引產3次以上的孕婦；術中發現胎盤植入的產婦亦剔除在外。

1.2剖宮產手術方法 手術方法參照馬彥彥主編的《新式剖宮產術》，切口在雙側髂前上棘連線下約2～3 cm，橫切口長約15 cm，切開皮膚，剪開筋膜，分開腹直肌，撕開腹膜，在子宮下段橫行打開子宮，娩出胎兒和胎盤，用1號可吸收線連續鎖扣縫合子宮全層，不縫合腹膜和腹直肌，縫合皮下組織3針，用組織鉗將皮膚對合鉗夾3 min，無菌敷料覆蓋切口。

1.3麻醉及穩定血壓的方法 采用硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯合麻醉。術中采用心電監護儀監測產婦血壓和心率。在麻醉前記錄產婦血壓和心率，并以此作為基礎血壓和心率。由于所有產婦在麻醉后均出現血壓下降，所以，觀察組產婦在麻醉成功后，立即使用麻黃素30 mg加入莫非管靜脈滴入預防血壓下降。以后嚴密監測血壓和心率，使心率、血壓維持在基礎水平或略高于正常水平。一旦發現基礎心率加快超過>10次/min，或產婦出現惡心、咳嗽、煩躁等血壓下降的癥狀，立即手動監測血壓，若血壓下降，靜脈注入麻黃素15～30 mg，并適當加快輸液速度，在整個手術過程中保持血壓正常或略高于正常。

對照組在麻醉過程中沿用傳統的方式觀察血壓，當心電監護儀顯示血壓下降時，才使用麻黃素升壓；一般的血壓降低，而產婦無明顯癥狀者，不使用升壓藥物。

1.4觀察指標 觀察記錄兩組產婦產后出血量，統計兩組產后出血發生率。出血量的測定方法：(1)剖宮產術中出血：在吸出羊水后，開始記錄負壓吸引瓶的血量；(2)紗布浸透不滴血，以10 cm×10 cm相當于10 ml計算失血量；(3)術后24 h陰道出血量使用專用紙墊收集，稱重法計算失血量[3]。產后出血診斷標準：胎兒娩出后24 h內，失血量>500 ml定義為產后出血[4]。

2 結果

觀察組932例中，產后出血4例，占0.43%，出血量為500～700(544.4±14.2)ml；對照組921例中，產后出血18例，占1.95%，出血量為600～1400(976.6±17.3)ml。兩組產后出血發生率和出血量比較均有統計學差異(P<0.01)。

兩組產后出血患者均采用靜滴大劑量縮宮素、米索前列醇舌下含服和陰道后穹隆給藥、腹帶加墊加壓子宮和補液等綜合措施治療；對失血量超過800 ml者給予輸血，用多巴胺、麻黃素等維持血壓穩定。22例產后出血患者全部治愈出院，無一例子宮切除和死亡。

3 討論

3.1產后出血的原因分析 引起產后出血的原因很多，主要包括凝血功能障礙、胎盤粘連、胎盤早剝、胎盤植入、切口因素等；其次是疤痕子宮、巨大胎兒、雙胎、產程時限延長、試產后子宮下段變薄和胎頭深嵌的產婦，但最主要的原因是產后宮縮乏力。

3.2宮縮乏力的問題所在 就引起子宮收縮乏力的一般因素而言，無論順產還是剖宮產都是相同的，而剖宮產產后出血的發生率卻明顯高于陰道分娩者[5]。本研究認為，與陰道分娩相比較，剖宮產增加了手術和麻醉因素對子宮的影響，手術的刺激和麻醉劑的使用都會引起產婦的血壓下降，剖宮產手術剝離胎盤后，子宮壁留下較大面積不縫合的創面，較長時間的血壓下降導致子宮供血不足而發生子宮收縮乏力。

3.3穩定血壓的預防效果 針對上述分析宮縮乏力的原因，本研究對觀察組的產婦在整個手術麻醉過程中，保持血壓穩定在正常水平或略高于正常，結果顯示，觀察組產后出血的發生率明顯下降，甚至低于文獻報道的陰道分娩產后出血發生率(2%)[6]。觀察組與對照組比較，產后出血的發生率和出血量均非常顯著降低(P<0.01)，提示術中穩定血壓預防產后出血是有效的。由此推測，如果嚴密監護順產分娩者產后的血壓，及時補充血容量和使用升壓藥物，保持產后24 h內血壓持續穩定，也將可以降低其產后出血的發生率和失血量，有待于今后進一步研究。

3.4機理探討 觀察發現，在剖宮產手術過程中，孕產婦在麻醉后均出現血壓下降，尤其是在胎兒取出后，解除了子宮對腹腔血管的壓迫而使血管處于擴張狀態，血壓急劇下降。加之在整個手術過程中刺激腹膜，也導致血壓下降。而麻醉醫師多半在患者出現心慌、咳嗽、惡心、嘔吐等癥狀，心電監護出現血壓過低時才給予升壓藥，而且往往用藥量不夠，產婦較長時間處于低血壓狀態，體內的血液重新分配而保護重要器官的功能。因子宮屬于非重要器官，在低血壓過程中其血管處于收縮狀態，較長時間沒有足量的血液供給而導致毛細血管損傷，出現子宮收縮乏力而出血。觀察過程中還發現，剖宮產低血壓也是造成新生兒窒息的重要原因之一，這也從側面印證了低血壓時子宮血管處于收縮狀態，血液供給是減少的，筆者將另行報道。

綜上所述，引起剖宮產產后子宮收縮乏力而出血的重要原因是手術麻醉所致的低血壓。強調麻醉成功后預防性足量使用升壓藥，并及時補足血容量，在整個手術過程中始終保持產婦的血壓穩定或略高于正常水平，可預防剖宮產產后出血的發生，并減少出血量，對于降低產婦的死亡率有著極其重要的意義。

【參考文獻】

[1] 顧雪君,屈煜.1615例產后出血原因及高危因素分析[J].中國婦幼保健,2011,26(3):3199.

[2] 顧方,楊苓.86例剖宮產產后出血的原因分析及干預措施[J].吉林醫學,2013,34(19):3849-3851.

[3] 林建華.如何正確估計剖宮產的產后出血量[J].實用婦產科雜志，2003，5：260.

[4] 樂杰.婦產科字[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008:205-208.

[5] 李萍，程薇，周新娥.336例產后出血的相關因素分析[J].西部醫學，2010,22(6)：1071-1073.

[6] 孫紅敏,蒙占松.剖宮產產后出血87例臨床分析[J].臨床實踐,2013,11(22):73-74.