mNGF聯合腺苷鈷胺治療帶狀皰疹急性期神經痛的療效觀察

王蜀蓉，張 蓓

帶狀皰疹患者中約30%～50%中老年患者遺留頑固性神經痛，也稱為帶狀皰疹后神經痛(PHN)。有研究報告示，大于50歲的帶狀皰疹患者PHN發生率為62%,其中20%疼痛持續時間大于6個月[1]。PHN給患者的生活、工作和社會活動帶來巨大影響，可能導致情緒低落、焦慮或抑郁，甚至自殺[2]。梁豪文等[3]發現，皰疹期劇烈疼痛為PHN的先兆性表現，急性期的疼痛程度為PHN的危險因素。有研究表明，營養神經藥物能促進周圍神經損傷后的再生和修復。本研究在帶狀皰疹急性期的基礎治療上，加用鼠神經生長因子(mouse nerve growth factor，mNGF) 及腺苷鈷胺，以評價其療效。

1 資料與方法

1.1病例資料 本研究經醫院倫理委員會通過，入選患者簽署知情同意書。自2012年3月～2014年3月由我院門診收住入院的帶狀皰疹患者中篩選出90例，納入標準：符合帶狀皰疹診斷，帶狀皰疹病程<5 d，均為單側起病。排除以下情況：(1)其他非帶狀皰疹性的神經病理性疼痛；(2)患有嚴重的免疫功能低下疾病或長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑者；(3)合并結締組織疾病、糖尿??；(4)患有嚴重心、肝、腎功能不全疾病者。將上述患者按入院順序編號隨機分為3組，每組30例，3組患者性別、年齡、病程、病變分布及病情無統計學差異(P>0.05，表1)，3組具有可比性。患者尿常規、血常規、血糖、肝腎功能及心電圖檢查結果無異常。

1.2治療 所有患者均給予常規治療：阿昔洛韋500 mg靜脈滴注，3次/d；維生素B1口服20 mg，3次/d；局部外用噴昔洛韋軟膏抗病毒，爐甘石洗劑收斂皰疹創面。在此基礎上，腺苷鈷胺組肌肉注射腺苷鈷胺(商品名：凱汀，規格1 mg/支；哈爾濱三聯制藥，國藥準字號：h20045993)1.0 mg，1次/d；mNGF組肌肉注射鼠神經生長因子[商品名：蘇肽生，規格30 μg/支；舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司,國藥準字號s20060023]30 μg，1次/d；聯合組肌肉注射腺苷鈷胺1.0 mg+mNGF 30 μg，1次/d，治療持續14 d。

1.3觀察指標 (1)50%皰疹結痂時間：觀察記錄患者50%皰疹結痂時間；(2)疼痛程度：分別于治療7 d和14 d時，應用視覺模擬評分法(VAS)，取10 cm長直尺，起始端記錄為0分，為無痛，末端為10分，為不能忍受的劇痛。讓患者于尺上選擇某點表示其當時的疼痛程度，記錄數值；(3)療效評價標準：療效指數=(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分×100%。療效指數100%為疼痛完全消失，>70%為疼痛基本消失，30%～70%為疼痛減輕，<30%為無效。總有效率=疼痛完全消失率+疼痛基本消失率。

表1 3組一般情況比較(n=30)

表2 3組治療前后VAS評分比較(n=30)

表3 3組療效比較[n(%)]

2 結果

2.13組50%皰疹結痂時間比較 3組治療后50%皰疹結痂時間分別為：腺苷鈷胺組(9.68±2.20)d，mNGF組(9.40±1.95)d，聯合組為(9.17±2.30)d，3組皰疹結痂時間均無顯著差異(P>0.05)，雖聯合組皰疹結痂時間略快于其他兩組。

2.23組VAS評分比較 3組治療后與治療前相比較，VAS評分均降低(P<0.05)；聯合組起效快于mNGF組和腺苷鈷胺組,改善幅度也大于單一藥物治療組(P<0.05)，而mNGF治療組與腺苷鈷胺組相比無明顯差別(P>0.05)。見表2。

2.33組臨床療效比較 聯合組的總有效率顯著高于單一藥物治療組(P< 0.05，表3)。

3 討論

水痘帶狀皰疹病毒可侵及脊髓后根神經節或半月神經節，繼而在脊神經或三叉神經分布區出現感覺過敏，表現最明顯的是皮膚分布區的痛覺過敏[4]，這也是急性期神經痛的原因。Johnson等[5]認為，帶狀皰疹急性期抗病毒治療可以減少疼痛，加快皰疹愈合，減少PHN的過程，減少并發癥如眼皰疹等。表明抗病毒治療對帶狀皰疹相當重要，因此，本試驗保留了帶狀皰疹急性期抗病毒治療。在本研究中3組50%皰疹結痂時間上無統計學差異，說明mNGF和腺苷鈷胺在皰疹愈合上的治療作用相當，因此，本研究中皰疹愈合應歸功于抗病毒治療的功效。

Petersen等[6]進行相同個體身體兩側的皮膚活檢，受皰疹病毒感染的皮膚表層的血管、神經末梢以及淋巴均較健側減少了15%。早期減少神經損傷、促進神經恢復有利于防止PHN的形成[7]。因此，近年來在帶狀皰疹的治療中，調節神經功能和修復神經損傷的治療越來越受到重視。本研究選用兩種不同作用機理的營養神經藥物分別及聯合用藥，以觀察其對帶狀皰疹急性期神經痛的療效。腺苷鈷胺在人體內和甲鈷胺一樣是能夠被生物體直接利用的維生素B12的活性輔酶形式。腺苷鈷胺能阻斷神經脫髓鞘發生，促進神經髓鞘的主要成分合成，為神經細胞直接提供營養物質，從而達到修復損傷的目的[8]。本研究中腺苷鈷胺組的VAS評分，在治療7 d和14 d時較治療前均有所改善，對疼痛治療的總有效率達63.33%，間接說明腺苷鈷胺對受感染的感覺神經纖維有修復功能。

神經生長因子(NGF)是交感神經元、軀體感覺神經元和中樞部分膽堿能神經元的生長、發育、存活、維持功能所必需的營養因子[9]。mNGF主要成分系從小鼠頜下腺提取的，與人的同源性高達90%，是世界公認的具有與NGF相同作用的神經系統重要的生物活性分子之一[10-13]。因此本研究采用mNGF作為NGF的代替。治療結果顯示， mNGF組VAS評分在治療后明顯較治療前改善，疼痛緩解總有效率為66.67%。有人認為在周圍神經損傷后神經元軸突中的NGF合成減少，使得其中NGF濃度下降，但其受體表達卻升高，此時外源性補充NGF可在損傷的軸突形成局部高濃度NGF環境，并誘導軸突生長，最終完成神經再生[14]。此外VAS評分的顯著改善說明，一方面mNGF參與了神經修復，另一方面mNGF可能參與了止痛。mNGF改善疼痛的機制目前尚不明確，陳燕濤等[15]推測，外源性NGF可能通過改變膽囊收縮素的水平，增強阿片系統的敏感性而起到鎮痛作用。

本研究中聯合組無論在VSA評分改善及總有效率方面，均明顯好于單獨用藥組，說明腺苷鈷胺與mNGF從不同機制方面有助于神經功能的修復。由此認為，mNGF與腺苷鈷胺在帶狀皰疹急性期有修復神經功能的作用，并間接參與止痛，二者聯合用藥對于帶狀皰疹急性期神經痛的療效更好，對于改善PHN發生的作用尚需進一步研究。

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