大劑量氨溴索對ARDS患者肺保護效果觀察

許月明，何志剛，李麗萍，周康華，田 海

鹽酸氨溴索已經廣泛應用于伴有痰液分泌異常及排痰功能不良的急/慢性肺部疾病、機械通氣患者肺部并發癥的預防性治療及呼吸窘迫綜合征的治療。根據2011年急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)柏林會議診斷標準[1]，我院ICU 2002年5月～2011年12月有64例外科ARDS患者采用鹽酸氨溴索治療，并與病情危重程度相同而未用鹽酸氨溴索治療的30例對照患者治療結果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 納入標準：符合ARDS診斷標準，且入ICU后分組治療前痰液量在2～3 ml/h。排除以下情況：支氣管哮喘發作；進入ICU前肺不張、肺炎、支氣管擴張等；胸腔積液(外傷血胸例外)；使用異丙托溴銨或沙丁胺醇等支氣管擴張劑、溴己新等祛痰劑及其他品名鹽酸氨溴素制劑。共納入94例符合條件患者，其中男性61例，女性33例，年齡19～88歲；病因：嚴重多發傷伴休克39例(創傷嚴重程度評分ISS≥25)，腹腔臟器穿孔伴感染性休克27例，胸部外傷后連枷胸伴雙肺挫傷9例，胃腸梗阻急診手術7例，中上段食管癌根治術4例，肺癌根治術3例，重癥胰腺炎2例，肺爆震傷2例、羊水栓塞1例。

所有患者一般治療相同均應用Dr?ger多功能呼吸機進行機械通氣，通氣模式采用持續氣道正壓通氣(CPAP)、同步間隙指令通氣(SIMV)及雙水平氣道正壓(BIPAP)模式，PEEP 5～15 cmH2O，結合肺復張方案治療。均給予良好的鎮痛鎮靜、營養支持治療。

1.2分組 按照患者是否使用氨溴索及應用劑量，將94例患者分為空白對照組(Ⅰ組)、常規劑量組(Ⅱ組)和大劑量組(Ⅲ組)。Ⅰ組30例，未給予鹽酸氨溴索：Ⅱ組35例，給予鹽酸氨溴索(Boehringer Ingelheim公司，國藥準字H20030360)30 mg，慢速靜脈滴注2 h，3次/d；Ⅲ組29例，參照參考文獻[2-3]的劑量，給予鹽酸氨溴索1000 mg，持續24 h慢速靜脈泵內滴注，1次/d。

1.3監測指標 監測治療后的痰液性質、24 h痰液量；治療3 d后測定氧合指數(OI)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氣道峰壓及平臺壓(Paw、Pplat)、肺順應性(C)以及氣道阻力(R)的變化值、應用呼吸機的機械通氣時間(h)，并統計呼吸系統并發癥，如肺不張、肺部感染、呼吸衰竭加重等發生率。

2 結果

2.1各組患者一般情況 入ICU時，3組APEACHEⅡ評分、年齡、體質量及OI均無統計學差異(P>0.05，表1)。

2.2患者痰液情況 監測治療后的痰液情況發現，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ組治療24 h后痰液性質及24 h痰液量均有明顯差別(P<0.05)。痰液量依次為Ⅲ組>Ⅱ組>Ⅰ組(P<0.05)，治療24 h后Ⅲ組痰液量較第一個24 h減少明顯(P<0.05)，且痰液清稀，更易于吸出，而Ⅰ、Ⅱ組痰液量與第一個24 h內比較無顯著變化(P>0.05)。見表2。

2.3患者呼吸功能改變 治療3 d后，3組PaCO2均無顯著差異(P>0.05)，Ⅰ、Ⅱ組OI改善情況及肺順應性變化無明顯差異，但Ⅲ組改善顯著(P<0.05)；Ⅱ、Ⅲ組呼吸力學指標Paw、Pplat、氣道阻力改善情況無統計學差異，但均較Ⅰ組改善更明顯(P<0.05)。機械通氣時間以Ⅲ組最短，Ⅱ組次之，Ⅰ組時間最長(P<0.05)。見表3。

2.4不良反應 各組發生不良反應均較少，Ⅱ、Ⅲ組均有2例在應用鹽酸氨溴索初期出現紫紺，經減慢輸入速度后逐漸好轉；Ⅱ組1例在輸注過程中出現發熱、寒戰，經對癥處理后消失。Ⅲ組有4例出現大量清水樣痰液需要持續吸引，停藥后消失；另有1例雙肺挫傷患者由于吸痰不及時，第2 d胸部X線片示雙側胸片“變白”，行纖維支氣管鏡檢查未見氣道堵塞，給予停用鹽酸氨溴索并加強排痰拍背治療后，胸片恢復正常。

2.5并發癥 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組發生肺不張及肺部感染分別為6例(20.00%)、3例(8.57%)、1例(3.45%)，呼吸衰竭加重分別為7例(23.33%)、5 例(14.29%)、2例(6.90%)。

表1 各組患者一般情況比較

表2 各組治療48 h內痰液變化比較

表3 各組呼吸參數變化及機械通氣時間的比較

3 討論

圍手術期及創傷后肺部并發癥包括肺不張、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、呼吸衰竭，甚至ARDS、基礎慢性肺疾病加重。而外科手術、創傷以及嚴重外科感染患者發生肺部并發癥常常與患者本身直接相關，如 Warner等[4]報道，冠狀動脈旁路手術吸煙者與非吸煙者肺部并發癥相關系數RR為3.4；黎占良等[5]研究提示，術后肺炎通常為院內獲得性肺炎，其病死率高達10%～30%。

在圍手術期使用鹽酸氨溴索，對促進患者排痰、改善呼吸狀況等方面起著積極的作用，可減少呼吸系統并發癥，而且具有不良反應少的特點，已經成為了胸外科術后的常規用藥[6]。近年來，由于其大劑量使用而產生的肺保護作用，更得到了廣泛的重視。目前有研究者用大劑量氨溴索聯合烏司他丁治療百草枯中毒[7]。大量研究表明，鹽酸氨溴索的肺保護作用體現在：刺激肺泡型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質[8]，促進纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復，加速黏膜纖毛的運動，促進氣道黏膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/黏液比，解除氣道痙攣，有利于排痰；協同抗生素作用，使抗生素的肺組織/血漿濃度比值上升，肺轉運功能增強[9]，縮短抗生素使用時間，同時具有抗氧化、清除氧自由基、抗炎、防止肺損傷[10]的作用。大劑量較常規劑量作用更強，并且其肺保護功能具有劑量依賴性[11-12]。

本研究表明，在ARDS中，使用鹽酸氨溴索后，痰液性質及吸痰難易程度均有明顯改變，但大劑量與常規劑量比較，稀釋痰液作用更明顯，在第一個24 h痰液量增加明顯，需要及時吸痰，個別患者需要專人吸痰，但24 h后痰液量明顯減少。持續應用鹽酸氨溴索3 d后，各組均無二氧化碳潴留，PaCO2均無顯著差異(P>0.05)，但反映肺交換功能的OI改善情況及動態肺順應性變化在Ⅰ、Ⅱ組無明顯差異，Ⅲ組改善顯著(P<0.05)，而呼吸力學指標Paw、Pplat、氣道阻力改善情況在Ⅱ、Ⅲ組均較Ⅰ組好，提示鹽酸氨溴索可解除氣道痙攣，稀釋痰液而改善氣道的呼吸力學狀況，但可能因Ⅲ組痰液量增加對氣道通暢性仍然有一定影響，導致Ⅱ、Ⅲ組改善狀況無統計學差異。機械通氣時間以大劑量組最短，而未用鹽酸氨溴索患者時間最長(P<0.05)。本研究結果顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組發生肺不張及肺部感染分別為6例(20.00%)、3例(8.57%)、1例(3.45%)，而且發生呼吸衰竭加重分別為7例(23.33%)、5 例(14.29%)、2例(6.90%)，均提示應用鹽酸氨溴索對肺的保護作用與劑量相關，與目前研究認為不同劑量鹽酸氨溴索對肺組織有不同的作用相似[13]。3組中，對照組肺部并發癥發生率最高，大劑量鹽酸氨溴索組肺部并發癥明顯低于常規劑量組，但因例數有限，需要進一步研究。

【參考文獻】

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