左T4右T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥

陳光春，文 毅，廖小勇，邱 干，郭偉華，陳景松，騰樹炎，陳 潔，吳維微

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS)是治療原發(fā)性手汗癥的有效方法，目前多采用雙側(cè)相同節(jié)段胸3(T3)或胸4(T4)切斷。雙側(cè)T3切斷療效確切，但代償性多汗(compensatory hyperhidrosis，CH)較T4切斷重，更有近5%患者因重度CH而后悔手術(shù)；雙側(cè)T4切斷CH相對較輕，罕有重度出現(xiàn)，但有手仍潮濕的風(fēng)險[1-3]。為此，我科設(shè)計了左T4右T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，2012年2月～2014年4月已成功實施23例，并與同期雙側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)22例、雙側(cè)T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)18例進行療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 按照《美國胸外科醫(yī)師學(xué)會手汗癥手術(shù)專家共識》[4]診斷標準確診的63例原發(fā)性中重度手汗癥患者，均強烈要求手術(shù)，男27例，女36例，年齡15～42歲；由甲亢等基礎(chǔ)病引起的繼發(fā)性多汗癥或心率<60次/min列為手術(shù)禁忌證而不入選本研究。術(shù)前充分告訴患者3種術(shù)式的不同，讓患者自行選擇術(shù)式而隨機分為3組：A組23例行左T4右T3切斷，B組22例行雙側(cè)T3切斷，C組18例行雙側(cè)T4切斷。3組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1 3組一般資料比較

1.2手術(shù)方法 全身麻醉，單腔氣管插管。患者取45°半坐仰臥位，雙上肢外展90°固定，于腋前線第3肋間作一長約1.2～1.5 cm切口，采用低潮氣量或暫停通氣2 min，使肺萎陷下垂，戳孔后置人胸腔鏡，顯露上縱隔胸交感神經(jīng)鏈；于同一個穿刺孔中置入電凝鉤。術(shù)中看清交感神經(jīng)鏈并確認第2肋骨后，電凝切斷第3或4肋骨頭表面神經(jīng)干，并向外側(cè)繼續(xù)電凝至少3.0 cm，以保證切斷Kuntz纖維。一側(cè)手術(shù)結(jié)束后，同法實施對側(cè)手術(shù)。其中A組左切T4右切T3，B組雙側(cè)均切T3，C組雙側(cè)均切T4。

1.3隨訪 按照美國胸外科醫(yī)師學(xué)會的要求[4]，于術(shù)后1，3，6，12月，之后每12個月進行1次電話隨訪。

1.4觀察指標 (1)療效滿意率：按照美國胸外科醫(yī)師學(xué)會制定的《手汗癥手術(shù)生活質(zhì)量調(diào)查表》[4]，電話隨訪調(diào)查患者對術(shù)后生活質(zhì)量的改善是否滿意，計算療效滿意率；(2)手掌潮濕率：記錄術(shù)后雙手是否還潮濕，計算手掌潮濕率。(3)CH發(fā)生率：根據(jù)文獻[5]的分級方法，將CH分為輕度、中度、重度3級，分別記錄3組CH發(fā)生率。

1.5療效評價標準 手汗癥狀較術(shù)前無減輕視為無效；減輕但手掌仍然潮濕為部分緩解；術(shù)后同正常人手掌為治愈。因為手術(shù)目的是改善生活質(zhì)量，最終的療效評價以患者對手汗癥緩解或術(shù)后對生活質(zhì)量改善是否滿意來作為評價標準，計算療效滿意率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用例和百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 所有手術(shù)均順利完成，無一例大出血、心律失常、心臟驟停等嚴重術(shù)中并發(fā)癥，無一例Homer綜合征、心動過緩、氣胸或血胸發(fā)生，無一例中轉(zhuǎn)開胸或手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥包括少量皮下氣腫1例(2.9%)，傷口感染或延遲愈合3例(4.7%)。所有患者均于術(shù)后1～2 d出院。

2.2各組療效比較 患者均獲隨訪，隨訪時間1.5～24(10.6±9.5)個月。術(shù)后手掌多汗癥狀均部分緩解或治愈，全組有效率為100%(63/63)。A組中9例左手仍潮濕，2例雙手潮濕，21例對生活質(zhì)量改善表示滿意；B組有2例雙手仍潮濕，21例對生活質(zhì)量改善表示滿意；C組有8例雙手仍潮濕，有2例甚至達中度多汗，12例對生活質(zhì)量改善表示滿意。A、B兩組療效滿意率均明顯優(yōu)于C組(P<0.01)；A組右手潮濕率明顯低于C組(P<0.01)；B組左手潮濕率明顯低于A組(P<0.01)，見表2。

2.3各組CH發(fā)生情況比較 共有42例(66.7%)出現(xiàn)不同程度的CH，但3組間發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。無重度CH病例；A、C組以輕度CH為主，而B組中度CH發(fā)生率顯著高于A、C組(P<0.05，表3)。以身體脊柱為界，A組患者左右兩側(cè)區(qū)域CH量自覺無差異，未出現(xiàn)一側(cè)CH明顯多于另外一側(cè)現(xiàn)象。

表2 3組術(shù)后療效滿意率與手掌潮濕率比較

表3 3組術(shù)后代償性多汗的比較

3 討論

ETS是目前治療原發(fā)性手汗癥唯一有確切持久療效的方法，CH是術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)目的是改善生活質(zhì)量，同時要盡量減輕CH。本研究顯示，A組右手潮濕率明顯低于C組，療效滿意率也明顯優(yōu)于C組。A、B兩組右手潮濕率相似，而療效滿意率也相似。即在切斷水平為T3或T4時，無論左側(cè)切斷平面是否一致，只要右側(cè)切斷水平同為T3，則療效滿意率相同；而右側(cè)切斷平面不同，則療效滿意率亦不同。證實右手多汗是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，有必要行右側(cè)T3切斷。

臨床上給患者帶來煩惱的是中重度CH，本研究63例無重度CH病例。3組間CH發(fā)生率無差異，但A、C組以輕度CH為主，而B組中度CH發(fā)生率顯著高于A、C組(P<0.05)。提示左側(cè)由T3降低為T4切斷雖不能降低CH發(fā)生率，但能夠減輕CH嚴重程度，達到與雙側(cè)T4切斷相似程度。綜上可見，左T4右T3切斷術(shù)能達到與雙側(cè)T3切斷類似的效果，既能改善患者生活質(zhì)量，又能減輕CH發(fā)生率，具有明顯的優(yōu)越性。

ETS術(shù)后CH的發(fā)生率報道不一，從3%到98%[6-7]，近年來絕大多數(shù)報道在70%以上[8-10]。本研究發(fā)生率約66.7%，但3組間CH發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻報道T4切斷CH發(fā)生率明顯低于T3切斷[1-2,11]不一致，估計與對CH的定義和理解不一樣有關(guān)[4]。在設(shè)計該手術(shù)方法之初，曾擔(dān)心雙側(cè)切除節(jié)段不同，可能會出現(xiàn)左右側(cè)身體CH程度不同，給患者帶來新的困擾。但從實際情況看，并未出現(xiàn)CH左右側(cè)軀體分布不均勻，結(jié)合A組較B組中度CH明顯減少，提示左側(cè)由T3降低為切斷T4不僅減輕左側(cè)軀體CH，而是同時減輕雙側(cè)軀體CH，這是該術(shù)式較雙側(cè)T3切斷減輕CH的重要原因。我院曾有1例因為右側(cè)胸腔粘連閉鎖無法手術(shù)，但堅決要求行左側(cè)T4切斷術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)后背CH，也是均勻分布左右后背。Ibrahim等[12]回顧分析140例兩期單側(cè)(平均間隔4個月)ETS治療手腋多汗癥，也未描述在兩次手術(shù)間期左右側(cè)軀體有代償性多汗分布不均勻現(xiàn)象。

CH機制未明，Bell等[13]發(fā)現(xiàn)，只有手汗的年輕患者比年齡較大合并腋汗者術(shù)后CH少見；Bryant等[10]發(fā)現(xiàn)，T2T3切斷(較T4T5切斷)和多個部位多汗是CH高發(fā)因素。Lin等[14]總結(jié)不同方法的手術(shù)結(jié)果后認為，術(shù)后CH是由于手術(shù)破壞了交感神經(jīng)活動與下丘腦之間的反射弧，造成出汗控制紊亂，這是迄今對CH現(xiàn)象較有說服力的理論假說。結(jié)合本研究可初步推斷，交感神經(jīng)切斷術(shù)破壞交感神經(jīng)活動與下丘腦之間的反射弧，可能是在交感神經(jīng)傳入下丘腦的神經(jīng)通路上，而并未破壞由下丘腦傳出神經(jīng)沖動到交感神經(jīng)的通路，因此才出現(xiàn)雙側(cè)切斷水平不一致甚至一側(cè)未切斷時， CH仍然在左右軀體均勻分布。

在臨床實踐中，關(guān)于手汗癥手術(shù)切斷平面的選擇，國內(nèi)外專家共識最高切斷水平為T3或T4都是可行的[4,15]。目前常有雙側(cè)T3、雙側(cè)T4、雙側(cè)T3+T4、雙側(cè)T4+T5等方式。本研究提供了左T4右T3切斷的新方法，從改善術(shù)后生活質(zhì)量、減輕代償性多汗綜合考慮，不失為一種統(tǒng)籌兼顧的好方法，值得推薦。

【參考文獻】

[1] Liu Y,Yang J,Liu J,et al.Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis:a prospective randomized study comparing T3and T4sympathicotomy [J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35:398-402.

[2] Yang J,Tan JJ,Ye GL,et al.T3/T4thoracic sympathicotomy and compensatory sweating in treatment of palmar hyperhidrosis [J].Chin Med J,2007,120:1574-1577.

[3] Munia MAS,Wolosker N,Kaufmann P,et al.Sustained benefit lasting one year from T4instead of T3-T4sympathectomy for isolated axillary hyperhidrosis [J].Clinics,2008,63:771-774.

[4] Robert J,De Campos JR,Bryant AS,et al.The society of thoracic surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis [J].Ann Thorac Surg,2011,91:1642-1648.

[5] Licht PB,Pilegaard HK.Severity of compensatory sweating after thoracoscopic sympathectomy [J].Ann Thorac Surg,2004,78:427-431.

[6] Sugimura H,Spratt EH,Compeau CG,et al.Thoracoscopic sympa-thetic clipping for hyperhidrosis:long-term results and reversibility [J].Thorac Cardiovasc Surg,2009,137:1370-1376.

[7] De Andrade Filho LO,Kuzniec S,Wolosker N,et al.Technical difficulties and complications of sympathectomy in the treatment of hyperhidrosis:an analysis of 1731 cases [J].Ann Vasc Surg,2013,27(4):447-53.

[8] Lyra RM,De Campos JRM,Kang DWW,et al.Guidelines for the prevention,diagnosis and treatment of compensatory hyperhidrosis[J].Bras Pneumol,2008,34:967-977.

[9] Wolosker N,Ishy A,Yazbek G,et al.Objective evaluation of plantar hyperhidrosis after sympathectomy [J].Clinics(Sao Paulo),2013,68(3):311-315.

[10] Bryant AS,Cerfolio RJ.Satisfaction and compensatory hyperhidrosis rates 5 years and longer after video-assisted thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis[J].Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(4):1160-1163.

[11] 劉彥國，楊劫，王俊.T3、T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,33:2318-2320.

[12] Ibrahim M,Menna C,Andreetti C,et al.Two-stage unilateral versus one-stage bilateral single-port sympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,16(6):834-838.

[13] Bell D,Jedynak J,Bell R.Predictors of outcome following endoscopic thoracic sympathectomy [J].ANZ J Surg,2014,84(1-2):68-72.

[14] Lin CC,Telaranta T.Lin-Telaranta classification:the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery[J].Ann Chit Gynaecol,2001,90(3):161-166.

[15] 涂遠榮,楊劼,劉彥國.中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識[J].中華胸心血管外科雜志,2011,8:449-451.