后路減壓椎間cage植骨融合聯合椎弓根釘內固定治療連續型雙節段單側腰椎間盤突出癥

孫玉軍 蘆健民*

（大連大學附屬中山醫院骨三科，遼寧 大連 116001）

后路減壓椎間cage植骨融合聯合椎弓根釘內固定治療連續型雙節段單側腰椎間盤突出癥

孫玉軍 蘆健民*

（大連大學附屬中山醫院骨三科，遼寧 大連 116001）

目的 探討后路減壓椎間cage植骨融合聯合椎弓根釘內固定術治療連續型雙節段單側腰椎間盤突出癥的優勢及療效。方法 58例連續型雙節段單側腰椎間盤突出癥的患者，經后路進行單純患側椎板切除，骨贅、增生黃韌帶及病變椎間盤摘除，椎間cage植骨融合聯合椎弓根內固定。疼痛和療效評定分別采用VAS和改良Macnab。結果 平均隨訪17.3個月，術后神經功能恢復良好，腰痛及患側肢體的疼痛麻木癥狀明顯減輕，肌力明顯改善；術后無血管及硬膜囊損傷，無大小便功能障礙；內固定無松動、斷釘及植骨塊脫落。按改良Macnab療效評定標準，優38例，良12例，可7例，差1例，優良率86.2%。結論 后路減壓椎間cage植骨融合聯合椎弓根釘內固定術治療連續型雙節段單側腰椎間盤突出癥，獲得充分減壓的同時，彌補了患側椎板切除導致的椎體后柱不穩，恢復了椎間隙高度，是一種切實有效的臨床治療方法。

cage植骨融合；椎板切除；椎弓根釘內固定；單側腰椎間盤突出癥；雙節段

隨著社會的發展，人們勞動強度和工作方式的改變，雙節段腰椎間盤突出癥在腰椎間盤突出癥中所占的比例越來越高，其中連續型雙節段單側腰椎間盤突出癥并不少見。筆者自2010年8月至2012年10月共收錄連續型雙節段腰椎間盤突出癥患者132例，其中連續型單側腰椎間盤突出癥患者58例，對58例行后路減壓椎間cage植骨融合聯合椎弓根釘內固定術治療，臨床療效顯著，分析如下。

圖1 后路減壓椎間cage植骨融合聯合椎弓根釘內固定術的術后X線正側位片

1 資料與方法

1.1 一般資料：58例患者中男37例，女21例；年齡27～55歲，平均年齡42歲。其中病變節段為L3～L5為6例，L4～S1為52例；腰痛伴左下肢后外側疼痛麻木者27例，腰痛伴右下肢后外側疼痛麻木者31例，為酸脹痛、針刺樣或刀割樣痛；單側直腿抬高試驗陽性者43例，雙側5例；單側股神經牽拉試驗陽性者3例，雙側1例。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[1]對疼痛進行術前評分，為6～9分，平均7.4分。

1.2 影像資料：術前腰椎正側位及過伸過屈位X線可見腰椎生理曲度變淺，椎間隙變窄及椎體邊緣骨質增生影；CT見黃韌帶明顯增生肥厚，突出間盤偏向一側引起椎管狹窄；MRI顯示病變椎間盤呈T2低信號，矢狀面見伸舌狀突出明顯壓迫硬膜囊，冠狀面顯示椎間盤沿一側突出于椎管內。

1.3 手術方法：以L4～S1右側椎間盤突出癥為例。全麻平穩后，俯臥于手術臺上，G臂透視定位；常規消毒、鋪單，沿L4～S1棘突取長約10 cm縱形切口，逐層切開各組織。將骶棘肌自棘突椎板向兩側剝離至椎小關節，探查見L4、L5、S1小關節明顯增生、骨贅形成，去除骨贅并顯露部分關節突關節間隙。透視下定位L4、L5、S1椎弓根，于人字嵴頂點為進針點，分別經L4和L5椎體兩側椎弓根各置入一枚直徑6.5 mm長45 mm的椎弓根釘，于S1上關節突根部外緣與L5下關節突下緣連線的交點為進針點，經S1椎體右側椎弓根置入一枚直徑7 mm長40 mm的椎弓根釘，經S1椎體左側椎弓根置入一枚直徑6.5 mm長35 mm的椎弓根釘。透視證實椎弓根釘位置滿意，安裝連接棒。爾后行L5～S1椎間盤摘除，保留L5棘突，僅去除L5右側大部分椎板，S1右側上半椎板。探查見L5～S1椎間隙黃韌帶增生肥厚，與硬膜囊粘連，椎管狹窄。切除黃韌帶，開大S1右側側隱窩。L5～S1椎間盤向后突出并部分鈣化，部分髓核脫出下行至S1右側神經根管，明顯卡壓硬膜囊和神經根，擴大椎管及S1右側神經根管。將S1右側神經根拉向內側，顯露椎間盤。切開纖維環，摘除髓核。用刮刀及絞刀清除終板軟骨及殘余的髓核組織，將咬除的椎板骨質和人工骨制成的顆粒骨置入椎間隙，將一枚8 mm高長26 mm的cage夯入椎間隙，透視下cage位置滿意。同樣的操作方法及原則，行L4～L5椎間盤摘除，切除L4右側大部分椎板、增生肥厚的黃韌帶及開大L5右側側隱窩，將一枚10 mm高長22 mm的cage夯入椎間隙，透視下cage位置滿意。對L4～L5、L5～S1椎間隙適度加壓，鎖緊螺釘尾帽，安裝一枚橫梁。再次探查證實L4～L5、和L5～S1椎管擴大，硬膜囊及神經根松弛無卡壓(圖1)。徹底止血沖洗，棘突兩側各放置一枚膠管引流，清點無誤后，逐層縫合關閉切口。術中出血約300 mL，麻醉滿意，雙足能伸屈，神智清晰，安全返回病房。2～3 d后撤掉引流管，臥床5～7 d后于大腰圍固定下逐漸練習下床活動。

1.3 評價標準：按改良Macnab療效評定標準[2]。優：癥狀、體征消失，恢復正常工作；良：偶有疼痛，可恢復工作；可：癥狀有改善，但仍有疼痛，不能正常工作；差：癥狀和體征無明顯改善。

2 結 果

術后隨訪12～26個月，平均17.3個月。58例患者神經功能恢復良好，腰痛及患側肢體的疼痛麻木癥狀明顯減輕，肌力明顯增強；術后切口未見脂肪液化，無血管及硬膜囊損傷，無大小便功能障礙。影像檢查提示內固定無松動、斷釘，無植骨塊脫落。術后2周VAS評分2～5分，平均3.2分；隨訪VAS評分0～4分，平均1.7分。58例患者中，優38例，良12例，可7例，差1例，優良率86.2%。

3 結 論

連續型雙節段單側椎間盤突出癥在雙節段腰椎間盤突出癥中并不少見，而傳統的開放手術對脊柱后柱結構都有很大程度的損害。據報道，全椎板減壓術后腰椎失穩的發生率約為17%[3]。穩定性對腰椎功能的正常進行有至關重要的作用，手術應在盡可能的減少對脊柱結構的破壞的基礎上對受壓馬尾神經和神經根進行充分、徹底的減壓。

經后路行單純患側椎板切除，骨贅、增生黃韌帶及病變椎間盤摘除，椎間cage植骨融合聯合椎弓根內固定術治療連續型雙節段單側腰椎間盤突出癥，可以彌補傳統術式存在的脊柱不穩和減壓不充分。椎弓根釘內固定技術充分發揮了脊柱中柱及后柱穩定性的要求，椎間隙的植骨恰恰填補了椎間盤摘除后的空隙[4]。此外，椎弓根釘可以承擔部分椎體發生融合后鄰近節段的應力集中，從而延緩相鄰節段的椎間盤退變及骨質吸收；值得一提的是，以人字嵴頂點為進釘點，術中透視定位判斷進釘深度，保證了椎弓根釘作用的正常發揮；椎間cage植骨融合避免了取自體髂骨造成的多余骨質破壞，從切除的椎板骨中選擇部分優質骨顆粒結合人工骨一起置入椎間隙，提高了椎間植骨融合率。該術式單純行患側椎板切除，降低了對脊柱結構的破壞程度及硬膜粘連發生率；而且術中適度加壓鎖緊螺釘尾帽及安裝橫梁，增加了脊柱的穩定性，減少了椎間植骨塊脫落入椎管的可能性。手術的關鍵是維持脊柱穩定性的基礎上充分減壓，術中刮刀及絞刀可以清除終板軟骨及殘余的髓核組織，充分減壓。由于多間隙椎間盤突出癥系非單一部位病變引起，且神經壓迫癥狀除了來自突出的椎間盤組織外，還來自肥厚的黃韌帶、狹窄的神經根管及側隱窩[5]，因此切除黃韌帶、開大神經根管及側隱窩對充分減壓有一定的必要性。結合臨床經驗，筆者認為經后路減壓椎間cage植骨融合聯合椎弓根釘內固定術治療連續型雙節段單側腰椎間盤突出癥，是一種切實有效的臨床治療方法。

[1] Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):part 4.Establishment of equations for severity scores.Subcommittee on low back pain and cervical myelopathy,evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci,2008,13(1):25-31.

[2] 楊雍,趙易,王炳強,等.腰椎間盤突出癥術后同間隙再突出與不穩的防治[J].骨與關節損傷雜志,2000,15(1):13-15.

[3] 張雨磊,戚大春,朱曉東.帶蒂來復合體回植形成術治療腰椎管狹窄癥[J].頸腰痛雜志,1996,17(4):213.

[4] 張光鉑.淺談脊柱內固定的應用與植骨融合[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(5):325.

[5] 葉永平,符臣學.腰椎間盤突出癥再手術原因分析及對策[J].頸腰痛雜志,2003,24(2):96-97.

R681.5

：B

1671-8194（2014）33-0158-02

*通訊作者：E-mail:yishuihan101@126.com