腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與陰式子宮切除術的臨床療效meta分析

周 凡 陳 香

（福州市晉安區醫院，福建 福州 350000）

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與陰式子宮切除術的臨床療效meta分析

周 凡 陳 香

（福州市晉安區醫院，福建 福州 350000）

目的 探討腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與陰式子宮切除術臨床療效。方法 計算機檢索Cochrane圖書館（2013年第4期）、Pub Med、EMBASE、CBM、CNKI、VIP、萬方(截至2013年5月）。收集腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與陰式子宮切除術的隨機對照試驗，采用Cochrane系統評價的方法，提取數據并由2名評價者獨立評價并交叉核對納入研究的質量，對同質研究采用RevMan5.0軟件進行Meta分析。結果 共納入12個RCT包括1008例患者。Meta分析結果顯示：①中轉開腹率：單純陰式子宮切除術中轉開腹率低于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術[OR=2.86，95%CI（1.06，7.71）]；②術后并發癥：單純陰式子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術在并發癥方面無差異[OR=0.82，95%CI（0.37，1.85）]；③術中出血量：4個國外研究報告了術中出血量，meta分析結果提示單純陰式子宮切除術的術中出血量明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術[OR=123.49，95%CI（61.73，185.26）]；4個國內研究報告了術中出血量，meta分析結果提示兩組無顯著性差異[OR=-43.00，95%CI（-117.65，31.66）]。④手術時間：6個國外研究報告了手術時間，meta分析結果提示單純陰式子宮切除術的手術時間明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術：[OR=39.28，95%CI（23.05，55.51）]；4個國內研究報告了手術時間，meta分析結果提示兩組無顯著性差異：[OR=-3.80，95%CI（-26.81，19.21）]。⑤術后住院時間：5個國外研究報告了住院時間，meta分析結果提示單純陰式子宮切除術的住院時間少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術[OR=0.55，95%CI（0.09，1.01）]；4個國內研究報告了住院時間，meta分析結果提示兩組無顯著性差異[OR=-1.67，95%CI（-3.37，0.03）]。結論 采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術并沒有減少術后并發癥，反而增加了中轉開腹率。相對于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，陰式子宮切除術的術中出血量，手術時間，術后住院天數都可以獲得更好的效果。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術；陰式子宮切除術；隨機對照試驗；Meta分析

子宮切除術是治療子宮疾病的主要治療方法，然而傳統的腹部子宮切除術切口大，手術時間長，術后恢復慢。因此，尋求一種更為安全、有效的手術方案已成為我們臨床工作的重點。陰式子宮切除術是近年來臨床所廣泛采用的一種手術方式，它具有手術損傷小、術中出血量少、術后恢復快等優點，但陰式子宮切除術手術視野較小，不能對腹腔內并存病變進行及時清理，且手術易損傷膀胱、直腸、輸尿管等臨近臟器[1]。隨著腹腔鏡手術水平的不斷提高，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術逐漸應用于子宮切除術，認可度較高[2]。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是通過腹腔鏡，對子宮韌帶進行結扎、切斷，經陰道去除子宮的手術方式。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術在很大程度上彌補了經腹子宮切除術的不足，增加了陰式子宮切除術的比例，尤其是子宮活動受限、子宮內膜異位癥，及盆腔粘連等附件疾病患者，更適用于該手術。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術不僅能夠對盆腔進行全面探查，還彌補了陰式子宮切除術的視野較小的不足，還可進行術中處理對盆腔粘連等附件疾病，充分體現了腹腔鏡和陰式子宮切除術的各自優勢，使手術更簡單更安全[3]。然而哪種手術更適合，一直是近年爭論的焦點。雖然國內外開展了大量腹腔鏡輔助陰式子宮切除術對比陰式子宮切除術的隨機對照試驗，但研究結果并不統一。因此，有必要采用Cochrane系統評價的方法對腹腔鏡輔助陰式子宮切除術和陰式子宮切除術的效果和安全性進行客觀評價，為臨床使用提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料：①研究類型：隨機對照試驗。②研究對象。納入標準：子宮自身有病變須切除子宮者。如子宮腫瘤、子宮出血、附件病變、子宮內膜異位癥、子宮脫垂和子宮積膿等。以上病變所致的子宮在4個月孕大小以下者。排除標準：病變所致的子宮在4個月孕大小以上者。生命體征不平穩，合并嚴重休克或器官功能衰竭。③干預措施：腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與陰式子宮切除術比較。④結局指標。主要測量指標：①中轉開腹率、②并發癥；次要測量指標：術中出血量、手術時間、住院時間等。

1.2 文獻篩選：兩位研究者于經過反復篩選，截止到2013年5月，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定其納入標準的準確性。兩位研究者交叉核對納入試驗的結果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論由第三位研究者決定其是否納入[4]。

1.3 方法學質量評價和資料提?。核{入的文獻均采用Cochrane Handbook 5.0.1評價標準[5]，對其隨機方法、分配隱藏、盲法、治療意向性分析及隨訪、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源等六方面進行質量評價[6-13]。

1.4 統計分析：采用RevMan5.0進行meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為療效分析統計量，計量資料采用加權均數差（WMD）。當各研究間有統計學同質性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型；反之，采用隨機效應模型。

2 結果與評價

2.1 檢索結果：初檢文獻127篇。閱讀標題、摘要，排除115篇，最終12個符合納入標準的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術對比單純陰式子宮切除術效果評價的隨機對照試驗，包括1008例患者。納入研究一般特征見表1。

2.2 方法學質量評價：納入的12個隨機對照試驗中，具體的隨機方法只有1個研究報道過[9]，采用隨機數字表進行隨機，僅2個研究分配隱藏是充分的[9，14]，僅1個研究使用單盲[9]，其余所有研究均未提及分配隱藏和盲法（表1）。

2.3 統計分析結果

2.3.1 中轉開腹率：5個國外的研究報告了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術對比單純陰式子宮切除手術過程中的中轉開腹率，異質性檢驗結果為（P=0.59），故采用固定效應模型。meta分析結果：[OR =2.86，95%CI（1.06，7.71）]，提示單純陰式子宮切除術的中轉開腹率明顯比腹腔鏡輔助陰式子宮切除術小。

2.3.2 并發癥：10個研究報告了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術對比單純陰式子宮切除術后并發癥發生率，異質性檢驗結果為（P=0.006，I2=61%），故采用隨機效應模型。meta分析結果：OR=0.82，95%CI（0.37，1.85），提示單純陰式子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術在并發癥方面并無差異。

2.3.3 術中出血量：4個國外研究報告了術中出血量。meta分析結果：OR=123.49，95%CI（61.73，185.26），提示單純陰式子宮切除術的術中出血量明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術。4個國內研究報告了術中出血量。meta分析結果：[OR=-43，95%CI（-117.65，31.66）]，提示兩組并無顯著性差異。

表1 納入研究一般特征及方法學質量評價

2.3.4 手術時間：6個國外研究報告了手術時間。meta分析結果：[OR=39.28，95%CI（23.05，55.51）]，提示單純陰式子宮切除術的手術時間明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術。4個國內研究報告了手術時間。異質性檢驗結果為（P＜0.00001，I2=98%），故采用隨機效應模型。meta分析結果：[OR=-3.80，95%CI（-26.81，19.21）]，提示兩組并無顯著性差異

2.3.5 住院時間：住院時間已經有五個國外研究報告過。meta分析結果：OR=0.55，95%CI（0.09，1.01），提示單純陰式子宮切除術的住院時間少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術。4個國內研究報告了住院時間。meta分析結果：[OR=-1.67，95%CI（-3.37，0.03）]，提示兩組住院時間并無顯著性差異。

3 討 論

本研究通過對12個隨機對照試驗1008例患者進行meta分析。結果顯示：相對于陰式子宮切除術而言，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術并未減少子宮切除術后的并發癥的發生率，而在手術中轉開腹手術比例方面，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術組也明顯高于陰式子宮切除術。盡管國內研究的meta分析結果顯示，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術組在術中出血量、手術時間以及術后恢復時間方面與陰式子宮切除術并無差異，然而國外研究的meta分析結果卻顯示陰式子宮切除術可以明顯減少術中出血量和手術時間，因此也使得術后恢復較快，陰式子宮切除術后住院時間也明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術。

此外國內研究與國外研究關于術中出血量、手術時間、住院時間等結局指標的結果差異很大，其可能原因有：納入研究存在較大異質性，且納入的國內研究質量偏低，國內外患者自身體質或身高體質量指數可能存在不統一；國內外婦產科醫師切除病變子宮手術熟練度不一致等。如上結果一方面說明國內關于陰式子宮切除術的隨機對照試驗的方法學有待進一步提高，另一方面也反映出子宮切除手術時間可能影響術中出血量及住院時間。

納入的12個隨機對照試驗均報道了兩種不同方式子宮切除術并發癥發生率，其包括有盆腔血腫，術后血尿，輸尿管損傷，直腸損傷，腹腔感染等，但各試驗間報道并發癥出現種類及嚴重程度存在較大差異，顧并發癥發生率報道提示單純陰式子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術在并發癥方面并無差異需進一步同質大量本試驗予以證實。

采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術并沒有減少術后并發癥，反而增加了中轉開腹率。相對于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，陰式子宮切除術的術中出血量，手術時間，術后住院天數都可以獲得更好的效果。

[1] 伍鳳莉,羅立華.陰式子宮切除術適應證及并發癥探討[J].實用婦產科雜志,2005,21(7):439-440.

[2] 魯春雁.陰式子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的術式比較[J].中華婦幼臨床醫學雜志,2011,7(5):461-463.

[3] 汪錫耀,周清平.陰式子宮切除術與加用腹腔鏡輔助2種術式的比較[J].重慶醫學,2006,35(5):454-455.

[4] Cohen J.A coefficient of agreement for noeminal scales[J].Educ Psychol Meas,1960,20(1):37-46.

[5] Higgins JPT,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1. The Cochrane Collaboration,2008[EB/ OL].http://www.cochrane-handbook.org.

[6] Roy KK,Goyal M.A prospective randomised study of total laparoscopic hysterectomy,laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and nondescent vaginal hysterectomy[J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(4):907-912.

[7] Drahonovsky J,Haakova L.A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy,laparoscopically assisted vaginal hysterectomy [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,148(2):172-176.

[8] Zhu L,Lang JH.Clinical assessment for three routes of hysterectomy [J].Chin Med J,2009,122(4):377-380.

[9] Sesti F,Ruggeri V.Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus vaginal hysterectomy[J].JSLS,2008,12(3):246-251.

[10] Ribeiro SC,Ribeiro RM.A randomized study of total abdominal,vaginal and laparoscopic hysterectomy[J].Int J Gynaecol Obstet,2003,83(1):37-43.

[11] Hwang JL,Seow KM.Comparative study of vaginal,laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6 cm in diameter or uterus weighing at least 450g[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(12):1132-1138.

[12] Darai E,Soriano D.Vaginal hysterectomy for enlarged uteri,with or without laparoscopic assistance:randomized study[J].Obstet Gynecol,2001,97(5 Pt 1):712-716.

[13] Soriano D,Goldstein A.Recovery from vaginal hysterectomy compared with laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy,multicenter study[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(4):337-341.

[14] Ottosen C,Lingman G,Ottosen L.Three methods for hysterectomy:a randomised,prospective study of short term outcome[J].BJOG,2000, 107(11):1380-1385.

[15] 周玲.陰式與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術對非脫垂良性子宮病變的臨床療效對比[J].實用臨床醫藥雜志,2012,16(24):37-39.

[16] 梁紅艷.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術臨床分析[J].河南外科學雜志,2012,18(2):108-109.

[17] 謝彩霞,馬娜.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與陰式子宮切除術臨床療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(6):601-602.

R713.4+2

：B

1671-8194（2014）33-0117-02