保留肋間臂神經在乳腺癌根治術中的臨床應用

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,死亡原因主要為浸潤播散與遠處轉移[1],其發病率逐年上升。在我國,乳腺癌的發病越來越年輕化[2],嚴重影響婦女健康。乳腺癌首選手術治療,發達國家術式以保乳為主,重視術后的乳房重建[3],而我國術式仍然以改良根治術為主,術中對腋窩行淋巴結清掃,同時切除肋間臂神經(intercostobrachial nerve, ICBN),大多數患者于術后出現患側肢體感覺異常,從而影響生活質量[4]。隨著人們生活質量的提高,現在越來越重視乳腺癌術中對ICBN進行保留。本科于2011年1月始對行乳腺癌根治手術的部分患者施行ICBN保留,取得了較好的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例女性乳腺癌患者,均行改良根治術,其中30例保留ICBN,30例切除ICBN。年齡58～69歲,平均(60.8±1.1)歲。60例術后病理類型均為浸潤性導管癌;按2002年第6版AJCC的標準行臨床分期:Ⅰ期 18例,Ⅱ期40例,Ⅲa期2例;病變位于左側乳腺38例,右側乳腺22例;腫瘤部位:外上象限46例,內上象限10例,外下象限4例。保留ICBN組為觀察組,切除ICBN組為對照組,2組患者的腫瘤類型、年齡、臨床分期、病變部位等比較均無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 患者于局麻下取皮紋切口,完整切除腫塊。快速病檢示浸潤性導管癌,決定行乳腺癌改良根治術。以腫瘤切口為中心,環繞乳暈作橫梭型切口,切口距腫塊邊緣約3 cm。在皮膚和淺筋膜間分離皮瓣,上抵鎖骨,下達腹直肌前鞘,內至胸骨,外至背闊肌前緣,將乳腺從胸大肌筋膜深面分離。解剖胸大肌外側緣,清除胸大肌和胸小肌間淋巴結締組織。解剖胸小肌外側緣,剪開喙鎖筋膜顯露腋靜脈和鎖骨下靜脈,逐一結扎切斷腋靜脈和鎖骨下靜脈向前、向下分支,清除鎖骨下區和腋下區淋巴、脂肪組織;向下分離前鋸肌筋膜和腋窩后面肩胛下肌、背闊肌表面筋膜。將乳房、胸肌間淋巴結、腋下和鎖骨下淋巴結整塊切除,保留胸長神經和胸背神經,觀察組保留ICBN,對照組切除ICBN。

1.3 觀察指標 觀察并記錄2組患者在術中的情況,如手術時間、淋巴結清掃的數目。術后隨訪2組患者1～3年,隨訪內容包括患側肢體感覺異常、疼痛等情況,局部復發及遠處轉移情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析,2樣本率比較運用四格表χ2檢驗或Fisher 確切概率法;多個率的比較采用R×C表卡方檢驗,若差異有統計學意義,則χ2分割進行兩兩比較和Fisher 確切概率法;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中的情況比較 結果顯示手術時間觀察組為(96.23±4.39)min,對照組為(95.40±4.17) min,2組比較差異無統計學意義(P>0.05);術中淋巴結清掃數目觀察組為(16.93±3.22)個,對照組為(16.70±3.11)個,2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 術后的情況比較 2組術后患者均隨訪1～3年,觀察組出現局部復發或遠處轉移4例(13.3%),對照組局部復發或遠處轉移5例(16.7%),2組比較差異無統計學意義(χ2=0.131,P>0.05)。比較2組患者第3、6、12月術后情況,差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。觀察組患者患肢感覺異常多數在6月內恢復正常,對照組患者感覺異常多數在1年后得以緩解;觀察組患肢疼痛輕微,多數在3月內恢復正常,對照組患肢疼痛多在1年后得以減輕,少部分患者患肢疼痛劇烈,需應用止痛藥物緩解,影響生活質量。

表1 2組患者術后情況比較(n,%，n=30)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

以往乳腺癌根治術強調在手術中保護胸背神經及胸長神經,而忽視對ICBN的保護,術后易出現患側上肢感覺異常及疼痛等并發癥,嚴重影響患者的生存質量。Vecht等[5]認為其可能與ICBN損傷有關,但一直未予重視。近年來,國內對乳腺癌根治術中保留ICBN更加重視,更多的證據證明,ICBN的保留能夠明顯降低患側肢體的感覺障礙及疼痛,提高術后生存質量,且手術時間并不明顯延長,也不增加腫瘤的復發及轉移率。劉忠臣等[6]認為保留ICBN明顯減少患側肢體感覺異常。張超等[7]研究表明,乳腺癌根治術中保留ICBN的患者在不延長手術的時間、不增加腫瘤復發率的情況下,能顯著降低患側肢體感覺異常。

本研究結果顯示在手術時間,術中淋巴結清掃數目方面觀察組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后隨訪,出現局部復發或遠處轉移例數差異亦無統計學意義(P>0.05)。說明在乳腺癌根治術中保留ICBN并不影響手術時間及淋巴結清掃,同時也不影響預后,與文獻報道基本一致[8]。

同時,本研究結果示:觀察組術后3、6、12月患肢感覺異常及患肢疼痛發生率均低于對照組,差異有統計學意義，這與國內報道一致[9-10]。說明乳腺癌根治術中保留ICBN能明顯降低患肢的感覺異常及疼痛,提高患者的生存質量。

綜上所述,在乳腺癌根治術的實施中,保留胸背與胸長神經同時保留ICBN不但不影響手術時間、淋巴結清掃數目及預后,還能夠降低術后患側肢體的感覺異常及疼痛,明顯提高患者的生存質量,在臨床工作中值得推廣。

[參考文獻]

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[10] 吳誠義. 131 例乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的探討[J]. 中華普通外科雜志,2002, 17(5): 311-312.