慢性踝關節不穩定治療新進展分析

葛立偉

鞍山市雙山醫院骨科 遼寧 鞍山 114000

慢性踝關節不穩定治療新進展分析

葛立偉邵宇飛賴然

鞍山市雙山醫院骨科 遼寧 鞍山 114000

造成踝關節不穩定的原因有很多，其嚴重影響著患者的行動能力和生活質量。本文從踝關節的不穩定結構定義出發，分析了其不穩定表現特征并對其治療方法進行了探究，以期通過分析能幫助相關骨科人員了解其發病機制和治療原則，從而促進患者的康復治療。

慢性踝關節不穩定；特征；治療

臨床上對于慢性踝關節不穩定的治療主要有物理康復治療和手術治療兩種方式，其在運用過程中都存在一定利弊。

踝關節的不穩定結構

踝關節由脛、腓骨下端的關節面與距骨滑車構成[1]。踝關節不穩定分為機械性不穩定與功能性不穩定。機械性不穩定是指韌帶和關節囊松弛，其運動范圍超過活動范圍，功能性不穩定則是指本身踝關節功能受損，對力量和姿勢的控制能力不足。機械性不穩定與功能性不穩定是可以同時存在的，并不互相影響。相關研究證實，42%的功能性不穩定合并有機械性不穩定，而36%的機械性不穩定也會合并有功能性不穩定[2]。

踝關節的不穩定表現特征

踝關節不穩定可以分為三類：單平面不穩定，主要有內側不穩定、外側不穩定、后側不穩定、前側不穩定；旋轉不穩定，主要包括內旋轉不穩定、外旋轉不穩定、后外旋轉不穩定以及后內旋轉不穩定；復合不穩定，主要包括前外+前內旋轉不穩定、前外+后外旋轉不穩定以及前內+后內旋轉不穩定。其主要臨床表現有：易反復發生踝關節扭傷，患者明顯感覺對踝部的控制能力不強，甚至出現控制無力的情況。目前臨床上，對機械性不穩定的治療已經取得了很大成就，通過治療基本上就可以實現關節功能的恢復。但機械性不穩定伴隨功能性不穩定，則仍有可能存在部分殘余癥狀。另外，患者合并伴有軟骨損傷、距下關節不穩定、骨關節炎、韌帶損傷等都有可能會影響治療效果[3]。

慢性踝關節不穩定的治療方法

保守治療：針對慢性踝關節不穩定的保守治療方法主要是指物理康復訓練。物理康復訓練對于功能性不穩定的治療存在一定的效果，同時也有助于感覺障礙的恢復。臨床上常用保守治療方法包括繃帶包扎、使用支具和矯形器等，另外對于腓骨肌肉的鍛煉也應用較為廣泛。在踝關節結構中，腓骨肌起關鍵的動力支持作用。通過相應的本體訓練，可以有效縮短腓骨肌的反應時間，從而使腓骨肌能夠起到更強大的支持作用，也就能使得踝關節外側的韌帶恢復效果更好，起到物理康復訓練的效果，改善功能性不穩定的狀況。

手術治療：通常來說，在進行保守治療失敗后就需要進行手術治療，從而幫助患者進行踝關節功能性的恢復。目前來說，手術治療是臨床中應用最有效的康復訓練方法，無論是針對機械性不穩定還是功能性不穩定，都具有一定的意義。臨床上對于踝關節不穩定治療的手術治療方法有超過50種。主要可以分為兩大類：對韌帶起止點的原位解剖縫合和使用部分或全部腓骨肌或其他肌腱的非原位肌腱固定術式[4]。目前臨床應用效果較好的手術方式有Evans手術方式，其在臨床應用效果中患者滿意度較高，且病情恢復情況較好。

手術方式選擇：進行手術方式的選擇要根據患者的病情進行準確的選擇。由于每種手術方式都存在著一定的局限性，所以更加要在手術前期制定完整的手術方案和手術實施計劃，從而提高手術效果和治療效果。進行手術方式的選擇要考慮以下兩個問題：①解剖重建和非解剖重建：相關研究指出，對松弛的韌帶進行解剖、縮短、再嵌入，然后進行重疊的解剖韌帶重建術，其手術方法簡單、療效好、持續效果長，相比起其他的韌帶重建術要更具有臨床應用意義，根據15～20年的跟蹤隨訪，也發現實行解剖韌帶重建術的患者其治療效果達到80%以上的優良率，而Evans手術方式的優良率則只有33%。根據以上調查，我們可以得出結論，解剖韌帶重建術的應用效果要優于非解剖韌帶重建術的效果，這可能是因為，相比起來，解剖重建的方法更好的發揮了韌帶的張力，使得韌帶能夠恢復正常功能，有效的減少了踝關節內側部位的退變，從而使踝關節的活動度不受影響，也就提高了后期關節使用的效率。所以，在利用手術方法治療慢性踝關節不穩定時，選用解剖重建術更具有價值。但是同樣的，患者的特質、踝關節不穩定程度的不同等，并不是每一個患者都適合解剖重建術。②重建方法中手術方式的選擇：臨床中應用廣泛且已經取得良好應用效果的解剖重建術是Bromstrom術，其優點在于在沒有限制距下關節活動的情況下，可以有效回復踝關節外側韌帶的穩定性，對患者的韌帶、關節起到恢復作用，其臨床成功率達到96%。但是其應用也具有一定局限性，特別是對于身材肥胖、從事繁重體力勞動以及對踝關節活動能力要求較高的人員來說，其手術后期效果差。因此，出現了很多改良式的手術方法，最常用的是Bromstrom-Gould術，其能有效補充傳統Bromstrom術的缺點，使得伸肌的支撐力進一步加強，從而滿足一些特殊人群的恢復需要。

小結

綜上所述，對慢性踝關節不穩定的治療，首先要根據患者的病情進行恢復治療方案的確定。臨床一般主張的是先進行解剖重建術修復，因為其可以良好的修復踝關節組織，且不會影響到其他正常組織，另外，其可以有效恢復韌帶的張力，有效維持踝關節的穩定性，有著良好的預后治療效果，且并發癥相對較少。而非解剖重建術相對起來安全性并不高，操作相對比較復雜，對于嚴重損傷患者不能起到良好的生物恢復能力，甚至可能會引發行動能力的喪失，對患者的生活質量構成一定的威脅。當然，保守的物理康復治療也可以對傷勢較輕的患者進行，但是一旦物理運動治療不能取得良好效果，要及時進行手術，以免耽誤患者病情。

[1]華英匯,陳世益.慢性踝關節不穩定的外科治療進展[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2013,10(3):8-11.

[2]羅永忠,吳波,趙新剛,等.半腱肌腱聯合錨釘重建外側副韌帶治療慢性踝關節不穩的臨床觀察[J].中國矯形外科雜志,2013,21(20):1314-1317.

[3]馬驍,胡躍林.手術治療慢性踝關節外側不穩106例[J].中華關節外科雜志(電子版),2011,5(1):15-19.

[4]唐康來.注重慢性踝關節不穩的診斷和治療[J].中國骨傷,2012,25(8):623-626.

R684.7

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1009-6019(2014)08-0322-02