微創撬撥復位多枚克氏針聯合空心釘固定治療跟骨骨折

紀東興

寧夏回族自治區第五人民醫院外二科 寧夏 石嘴山 753300

微創撬撥復位多枚克氏針聯合空心釘固定治療跟骨骨折

紀東興張良朱曉林王星明白剛

寧夏回族自治區第五人民醫院外二科 寧夏 石嘴山 753300

目的：討論微創小切口撬撥復位多枚克氏針聯合空心釘固定治療跟骨關節內骨折。方法選擇跟骨骨折患者23例，按Sanders分型Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，采用撬撥輔助微創外側小切口復位，術中側位，軸位及Broden位X線透視觀察Bohler角，Gissane角，跟骨形態及關節面恢復情況滿意后，多枚克氏針聯合空心螺釘固定。所以病例隨訪時間12-36個月，平均18個月。結果術后傷口均Ⅰ期愈合，無傷口感染及皮膚壞死，無內固定物斷裂，無骨折不愈合，術后Bolher角及Gissane角均恢復正常，關節面恢復平整，患者負重行走后跟骨高度無明顯丟失。根據美國足踝骨科協會之足踝臨床評分系統評定 優13例 良7例 一般3例 優良率87%結論微創撬撥復位多枚克氏針聯合空心螺釘固定是一種有效治療跟骨關節內骨折的方法。

跟骨骨折 空心釘 固定

跟骨骨折是一種復雜的骨折，大約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，60%-75%的跟骨骨折患者有關節內損傷。絕大多數跟骨骨折患者是年齡在21-45歲的男性。我院骨科采用微創小切口撬撥復位多枚克氏針聯合空心螺釘固定治療跟骨關節內骨折，取得了令人滿意的療效。

1.臨床資料

1.1 我院骨科于2011.7-2013.6收治了跟骨骨折患者23例，男性20例 女性3例 年齡23-49歲 平均35.5歲 23例患者均為高處墜落傷 ，閉合性骨折 跟骨骨折按Sanders分型Ⅱ型9例，Ⅲ型14例 受傷至手術時間7-14天，平均10天 隨訪時間12-24個月 平均12個月

1.2 治療方法

1.2.1 術前：入院后絕對臥床，將傷足用厚棉墊加壓包扎，抬高患肢，冰袋冷敷，脫水消腫，并囑患者適當行足趾的活動，如傷足出現張力性水泡，輔以局部換藥，對癥治療，待傷口腫脹減輕，皮膚出現皺褶后再進行手術。

1.2.2 手術方法：采用連續硬膜外麻醉，患者取俯臥位。常規消毒，鋪巾 上止血帶，術者用一枚直徑4mm的克氏針以跟骨結節前內側為進針點，橫行穿過跟骨結節前側近端較大骨折塊，形成跟骨結節牽引，由助手握住克氏針向后下方行跟骨牽引，以幫助骨折復位。取跟骨外側距下關節下方約2cm(外側骨折塊基底部)切口，長約4-5cm，由皮膚至骨膜銳性切開，注意保護腓腸神經和腓骨肌腱鞘，皮下不作分離，骨膜下分離，顯露跟骨外側和距下后關節間隙，撬起跟骨外側壁，可以顯露距下關節面。從跟骨結節內，外側分別用直徑3mm克氏針沿跟骨縱軸鉆入，注意調整進針的方向及深度，勿超過骨折線。助手持續跟骨結節牽引，術者根據骨折移位的方向撬撥骨折塊，恢復Bohler角，糾正跟骨結節骨折塊與載距突骨折塊的關系，并同時雙手掌從跟骨內，外側用力擠壓，以恢復跟骨橫徑，同時糾正跟骨內外翻畸形。距下后關節面可以經切口直視下復位。復位后，如缺損較大，可通過打開的外側壁行自體髂骨植骨，復位跟骨外側壁，用空心釘導針從跟骨外側壁向載距突方向臨時固定，術中側位，軸位及Broden位X線透視下Bohler角，Gissanes角，跟骨形態及后關節面恢復情況均滿意后，沿空心釘導針打入1-2枚3.5mm空心螺釘橫行固定，注意有一枚空心螺釘要打入載距突，同時可將跟骨結節處用于撬撥復位的克氏針打入遠端骨折塊進行固定，如判斷骨折仍不穩定，可從跟骨結節處沿跟骨縱軸打入多枚克氏針固定，如跟骨前突移位明顯，可將跟骨前突復位，將跟骰關節復位，在跟骨結節上方后關節面下方打入2枚克氏針穿入骰骨固定。術中反復X線透視骨折位置及跟骨形態滿意后，切口沖洗，縫閉切口，加壓包扎。

1.2.3 術后處理：術后嚴禁患者及其周圍人員吸煙，并囑患者嚴格臥床，傷肢抬高，并用無菌棉墊加壓包扎。術后第二天開始局部冰敷，并囑患者主動活動足趾，術后預防性應用抗菌素7-10天。一周左右囑患者主動，被動加強踝關節功能鍛煉。8-12周去除克氏針，12周以后，根據X線片情況部分至完全負重。

1.3 療效評價

所以病例均得到隨訪，隨訪時間12-36個月，平均18個月，術后傷口大都Ⅰ期愈合，無傷口感染，皮膚壞死。無內固定物斷裂，無骨折不愈合，術后監測X線片跟骨Bolher角及Gissane角均恢復正常，關節面平整，跟骨寬度，高度滿意，無骨折再移位，患者負重行走后跟骨高度無明顯丟失。根據美國足踝骨科協會之足踝臨床評分系統評定 優13例 良7例 一般3例 優良率87% 。

討論：

當前，隨著建筑業的發展，高處墜落事故較以前有所增加，這些患者大多數為產業工人，這種損傷與經濟的關聯性占有相當大的比重，傷后患者喪失勞動能力的時間長，影響工作和勞動。隨著現代化醫學的發展，跟骨關節內的骨折越來越傾向于手術治療。目前較為流行的手術方式是經外側"L"形手術切口入路，切開復位，結合鋼板，螺釘內固定，這一手術的優勢在于1.便于顯露跟骨及距下關節面。2.有利于跟骨骨折的解剖復位。3.可以早期功能鍛煉。但切開復位鋼板螺釘固定方式的術后傷口問題一直困擾著各位骨科醫生，據報道多達25%的患者出現不同程度的傷口問題，1%-4%的患者會出現深部感染和骨髓炎，一旦出現傷口感染，皮膚壞死，內固定物外露，骨髓炎等，后期處理極為棘手，致殘率高，甚至有截肢的危險[ 1 ]。且目前跟骨外側鋼板，螺釘系統價格較高，而跟骨骨折患者多為低收入人群，不能承受如此高的治療費用，而選擇放棄治療。而我科應用微創撬撥復位多枚克氏針聯合空心釘固定治療跟骨骨折恰恰在傷口問題和治療費用這兩點上存在較大的優勢，通過微創有限切開復位有效的彌補了單純撬撥復位的局限，可以進一步復位距下關節面，取得更加滿意的復位效果，聯合空心螺釘，克氏針固定，可以達到有效可靠的固定。由于暴露少，軟組織剝離小，對骨折塊的血運破壞小，有利于骨折的愈合。固定后跟骨體積無明顯增加，皮膚軟組織血運破壞小，與切開復位鋼板，螺釘內固定相比，減少了皮膚切口問題的發生率。且空心釘，克氏針固定較鋼板螺釘固定價格低廉，可以減輕患者的經濟負擔。

我院骨科近2年來，通過微創撬撥復位多枚克氏針聯合空心螺釘固定治療23位跟骨骨折的患者，經過術后隨訪證實取得了令人滿意的效果，且有效的減少了跟骨骨折術后傷口問題的發生率，并減輕了患者的經濟負擔，此手術應視為治療跟骨骨折的一種經濟有效的手術方式。

[1]Robert W.Bucholz美 Jame D.Heckman美 Charles Court-Brown英 .裴國獻,主譯 .洛克伍德-格林成人骨折[ M ].6版 北京：人民軍醫出版社. 2009：4039-4055

[2]時宏富,金捷,經皮克氏針撬撥復位內固定治療波及距下關節的跟骨骨折[J].中國骨與關節損傷雜志.2011(02)

[3]溫必成,李海江 撐開式復位外固定架微創治療跟骨骨折的臨床應用[J].中國矯形外科雜志.2012(06)

R683.4

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1009-6019(2014)08-0286-02