腔鏡膽囊切除常見并發(fā)癥原因分析及預(yù)防

楊世業(yè)

四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院急診科 四川 雅安 625000

腔鏡膽囊切除常見并發(fā)癥原因分析及預(yù)防

楊世業(yè)

四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院急診科 四川 雅安 625000

目的：探討膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥原因分析及預(yù)防。方法回顧性分析2004年1月-2013年12月我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)較嚴重并發(fā)癥10例的臨床資料。結(jié)果膽瘺3例，膽管損傷6例，大出血1例。并發(fā)癥出現(xiàn)后膽管損傷者3例行roux-en-y吻合，1膽總管吻合加T型管引流術(shù)，2例行膽管修補T管引流術(shù)，大出血患者給予急診開腹止血，膽瘺2例給予腹腔引流，1例開腹行膽囊管結(jié)扎。最終所有患者均痊愈。結(jié)論嚴格把握腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征，術(shù)中仔細辨認解剖結(jié)構(gòu)，精細操作，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防

近年來醫(yī)源性膽管損傷(Iatrogenic bile duct injury，IBDI)的發(fā)生率有所增加。國內(nèi)報道發(fā)生率為0.1%～l%，而基層醫(yī)院發(fā)生率更高[1]。我院發(fā)生率為1.05%，而其中膽總管損傷和膽瘺又是LC中最常見的并發(fā)癥，如處理不及時，可導(dǎo)致嚴重后果。現(xiàn)對我院2004年1月-2013年l2月956例行LC的病例出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥10例患者資料進行分析總結(jié)，報告如下。

資料與方法

一般資料：2004年1月-2013年12月我院956例LC患者，其中男387例，女569例，年齡21～82歲，臨床表現(xiàn)大多患者有右上腹疼痛病史，伴或不伴肩背部放射痛，部分Murphy征陽性，少數(shù)無明顯臨床癥狀由體檢發(fā)現(xiàn)。

手術(shù)方式：全麻后，臍沿切開皮膚1.2cm，veress穿刺針建立CO2氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓12mmHg，臍沿置1.1cm Trocar后置入30度鏡，探查腹腔，初步了解腹腔情況，如：腹腔內(nèi)粘連情況、肝膽有無變形、膽囊三角有無變異等，初步估計LC難度后，改頭高腳低左側(cè)臥位各約30度，在可視下置入劍突及右側(cè)Trocar，再次仔細探查膽囊區(qū)粘連情況、膽囊三角解剖關(guān)系、膽囊管與膽總管匯合關(guān)系等，選擇順行、逆行或順逆結(jié)合方式切除膽囊。膽囊管及血管以生物夾夾閉處理，電凝膽囊床，檢查術(shù)野無活動性出血及膽瘺后關(guān)腹，必要時放置腹腔引流管。

結(jié)果

本組956例LC患者發(fā)生膽瘺3例，膽管損傷6例，大出血1例。并發(fā)癥出現(xiàn)后膽管損傷者3例行roux-en-y吻合，1膽總管吻合加T型管引流術(shù)，2例行膽管修補T管引流術(shù)，大出血患者給予急診開腹止血，膽瘺2例給予腹腔引流，1例開腹行膽囊管結(jié)扎。所有患者經(jīng)積極處理后均痊愈。

討論

膽管損傷是其最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在0.8～1.4%，處理不及時將導(dǎo)致膽管炎、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭、甚至死亡。此外肝外膽道解剖變異較多，而到醫(yī)院看病患者大多因膽囊炎急性發(fā)作，膽囊張力大，充血水腫嚴重，組織脆，解剖分離出血較多視野不清，或者是反復(fù)慢性炎癥發(fā)作，膽囊萎縮，與周圍組織粘連嚴重，解剖改變等更增加了操作難度，若操作人員經(jīng)驗不夠豐富，或過于托大對行LC困難者，沒有及時中轉(zhuǎn)開腹膽管發(fā)生率將明顯增加。所以外科醫(yī)師的仔細操作，堅持明確解剖原則是預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵[2]。術(shù)前仔細評估手術(shù)風(fēng)險及難度，以決定具體手術(shù)方式，同時也應(yīng)充分考慮術(shù)者的經(jīng)驗及能力，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。氣腹建立后，必須先行腹腔探查，了解腹腔內(nèi)情況及膽囊三角解剖條件，如腹腔粘連嚴重，三角區(qū)解剖嚴重不清，沒有良好視野，應(yīng)立即行中轉(zhuǎn)開腹，特別是三角區(qū)致密粘連是無可非議的開腹指征。解剖Calot's triangle時先確定膽總管走向后，遠離膽總管打開膽囊三角區(qū)前后的漿膜層，以防止分離膽囊管時誤傷膽總管。膽囊三角區(qū)的解剖，遵循“鈍性分離”和“貼膽囊壁分離”原則，時刻想到解剖變異常發(fā)生在三角區(qū)，解剖分離時必須辨清組織后方可予以離斷或者結(jié)扎。膽囊管結(jié)扎時距離但總管約0.5cm，并做到牢固、可靠。術(shù)中注意保護膽囊床，對出血處及可以迷走膽管處做全面電凝，以避免術(shù)后出血及迷走膽管漏；膽囊床處理完畢后用一干凈小紗布放置膽囊床處幾分鐘，取出觀察是否有紅染及黃染，以便及時發(fā)現(xiàn)出血和膽瘺。不能辨認正常解剖關(guān)系，或有解剖變異不能辨清結(jié)構(gòu)，難以處理時，膽囊三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連難以分離者，要及時進行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；對于復(fù)雜手術(shù)應(yīng)預(yù)防性留置腹腔引流管[3]，用于觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)膽瘺、出血等，并且還可起到治療作用。

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已日益成熟，甚至一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也已經(jīng)開展，新接觸LC的手術(shù)醫(yī)師缺少腹腔鏡膽囊切除學(xué)習(xí)曲線，膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸增加。加強專科醫(yī)師的培訓(xùn)，嚴格把腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征，術(shù)中仔細辨認解剖結(jié)構(gòu)，精細操作，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]黃志強.微創(chuàng)外科時代的膽道外科-膽囊切除術(shù)尚非平安無事[J].中國實用外科雜志,2011,31(1):l-3.

[2]秦仁義,鄒聲泉,裘法祖.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的防治[J].腹腔鏡外科雜志,2001,6(4):197.

[3]張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床價值[J].中華實用外科雜志,2001,21(2):112.

Thecauseanalysisandpreventionofcommoncomplicationoflaparoscopiccholecystectomy

Objective:To investigate the common cause analysis and prevention of laparoscopic cholecystectomy complications.MethodsRetrospective analysis of our hospital clinical data of 10 patients with of serious complications in laparoscopic cholecystectomy from 2004 January to 2013 December.3 cases with bile leakage，6cases with bile duct injury and 1 cases with intra-abdominal hemorrhage.ResultsTreatment measures to Postoperative complications of bile duct injury:3 cases for Roux-en-y anastomosis,1 cases for bile duct anastomosis and T tube drainage,2 cases for Surgical repair of bile duct and T tube drainage，Abdominal cavity hemorrhage patients for Exploratory Laparotomy,2 cases of biliary leakage were given intraperitoneal drainage,1 cases underwent ligation of cystic duct.All patients were recovered finally.Conclusionto keep strictly to the surgical indications of laparoscopic cholecystectomy，to identify carefully the anatomic structure，and good operation，is the key to reduce the complications.

Laparoscopic Cholecystectomy;complication;prevention

R605

B

1009-6019(2014)08-0069-01