中美醫學課程體系的差異及改革思路＊

袁 方，朱月春

（昆明醫科大學基礎醫學院生物化學與分子生物學系，昆明650500）

筆者有幸參加了2013年教育部“第四期來華留學英語師資培訓項目（醫學）”，培訓地點在美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）David Geffen醫學院。在美學習期間，筆者詳細了解了UCLA醫學課程設置；參與了Block 3（Gastrointestinal，Endocrine，Reproductive，Musculoskeletal，Neurosciences Medicine）的教學、討論、集體備課及“Doctoring and Clinical Skills”課程演練；觀摩了UCLA醫學院校以問題為導向的教學方法（PBL）教學實況，收獲很大、感觸頗深?，F以 UCLA David Geffen醫學院校為例，介紹其醫學院校課程設置體系，并與目前我國醫學院校課程體系改革實際加以對照，以期為將來中國高等醫學教育課程改革提供借鑒和參考。

1 醫學課程體系差異

1.1 關于課程設置目標 美國醫學院校對醫生的職業定位包含醫療服務、研究和教育3個方面。圍繞培養目標，其醫學課程的設置宗旨體現在幾個方面：所有的課程均整合了基礎、臨床和社會科學；通過課程學習，促進學生主動和深入理解醫學知識；課程開設與時代需求同步；課程學習有利于激發學生的研究興趣并鼓勵參加研究項目。相比之下，我國高等醫學教育有三年制、五年制、七年制及八年制，其中五年制是高等醫學教育的主體。三年制培養高等醫學專科人才，五年制培養高等醫學本科人才，七年制和八年制分別培養醫學碩士和醫學博士[1-2]。不同的學制，其培養目標定位不同，課程設置目標也有不同的層次[3-4]。

1.2 關于課程設置內容 加州大學David Geffen醫學院學制是4年，第1、2年的課程主題是人類生物學和疾病，強調基礎醫學與臨床實踐相結合，課程宗旨是培養如何成為1名醫生和發展臨床技能，全程采用PBL教學模式。第1年的課程主線圍繞遺傳學和解剖學；第2年的課程主線貫穿臨床推理和藥理學。第3、4年課程縱向整合多學科知識，主題為臨床見習與臨床經驗，課程宗旨是獲得門診和住院經歷。第4年課程內容有很大靈活性，學生可在醫院繼續臨床經驗的訓練；也可利用選修課程為攻讀高一級學位做準備。

相比較而言，我國大多數醫學院校目前的課程設置仍然以學科為主，采用先基礎、后臨床、再實習的傳統三段式教學模式，基礎與臨床中間存在重復、理論與實踐之間存在脫節的矛盾較為突出。近幾年，國內一些重點大學對醫學課程整合進行了有益的嘗試，例如北京大學醫學部八年制課程將基礎醫學形態與機能課程分別融合，臨床課程自身融合，基礎科學、臨床科學與學術研究緊密交織；四川大學華西臨床醫學院以“器官系統為基礎”將醫學基礎課程、橋梁課程與臨床核心課程進行整合；浙江大學醫學院創立了獨特的接軌國際先進水平的八年制醫學課程體系[5-7]?？傮w來說，我國醫學院校開展醫學課程整合起步較晚，覆蓋面較小。

1.3 關于課程類型 David Geffen醫學院課程類型有多樣化、開放性的特點。課程類型有：（1）課堂授課；（2）實驗課；（3）討論課；（4）科研訓練課；（5）PBL教學；（6）臨床技能實訓課。學生通過以上課程的學習和訓練，容易養成職業思維方式，解決實際臨床問題與專業理論知識的銜接，便于將來順利轉型為1名合格的醫生。相對來說，我國醫學院校課程類型比較單一，大多以課堂授課為主，極少開設討論課、科研訓練課、臨床技能實訓課等類型課程。PBL教學模式在中國推廣應用力度不大，實施過程仍存在一些問題[8-9]。

1.4 關于課程考核方式 全美醫學畢業生均需通過醫學教育認證委員會（ACGME）的考試獲得行醫執照。住院醫師需通過醫學專業委員會（ABMS）的考試，獲得從業醫師和?？漆t師的資格[10]。David Geffen醫學院校學生畢業前都要經歷兩次重大的臨床表現考試（醫學綜合課程Ⅰ、Ⅱ），分別安排在第2年學業結束后和第3年臨床見習結束后。這2次考試通過后學生才有資格進入第4年的社區醫生實踐活動。除此以外，第1、2年的每個模塊結束后都要進行考試，最終成績只給出2種情況，即通過或沒有通過?？荚嚪謹到M成包括：綜合考試分（要求70分以上）、實用臨床技能考分、隨機小測驗、臨床操作評價（患者的面試和體格檢查）、PBL小組學習、實驗課、討論課等。由此看出，美國醫學院校對學生的考核方式和考核內容是全面多樣化，要想拿到學位證書不是件容易之事。相比之下，國內醫學院校課程結業考試形式比較單一，多為閉卷考，分數組成包括平時分（實驗分或期中考分）占30%～40%、期末考分占60%～70%不等。

2 我國醫學課程體系改革思路

課程改革是醫學教育改革的核心，通過分析美國頂尖醫學院校的課程體系，有助于我國醫學院校找出差距，學習國外醫學教育的成功經驗?，F結合我國醫學教育實情，提出幾點與國際醫學教育接軌的課程改革思路。

2.1 更新觀念，改革創新醫學課程設置 按照2001年國際醫學教育組織制定的“全球醫學教育最基本要求（GMER）”，醫學畢業生應該具備的核心能力應涵蓋7個領域，即醫學職業價值、態度、行為和倫理領域；醫學科學基礎知識領域；溝通技能領域；臨床技能領域；群體健康和衛生系統領域；信息管理領域；批判性思維和研究領域。醫學課程設置時應以GMER為參照，結合我國國情與各校校情，建立有中國特色的能與國際先進水平接軌的課程體系。為此，各校應立足于學校人才培養的定位，更新觀念，改革現有的醫學課程設置，適應國家新提出的卓越醫學生人才培養理念。

2.2 加大課程融合，基礎聯系臨床 以器官為中心的課程體系能加強學科之間的交差融合，基礎與臨床融合。我國醫學院的傳統課程體系仍以學科為中心，要逐漸改變學科為中心的課程設置，筆者認為醫科院校的課程有必要加大整合力度，打破基礎與臨床課程的界限，刪減重復內容，促進理論與實踐有機結合，實現臨床問題向基礎知識回歸，使所學的知識更加連續，相對完整，便于學生的理解和掌握。當然，課程融合改革是一個系統工程，難度大、涉及面廣，需要學校全面統籌、師生統一認識、專家群策群力，才能做好這項育人工程。

2.3 早期接觸臨床患者，突出臨床技能的培養 以學科為主的課程體系使醫學生在基礎課程的學習中無法早期接觸患者，臨床技能訓練不夠。一方面，建議在醫學生一、二年級開設患者與醫生關系課程，比如生與死、癌癥幸存者座談會、女性健康、器官移植倫理問題、患者護理的人文途徑等，這些專題應貫穿醫學生培養的全過程中。另一方面，建議在臨床實習前、實習過程、輪轉等環節都要加強臨床技能的訓練。培訓的內容應包括采用適當的診斷和治療手段、醫患溝通技巧、對患者健康問題的評價分析、指導患者重視生理、心理、社會文化對健康的影響等。通過早期接觸臨床患者、強化臨床技能，才能更好地培養醫學生的職業素養、人文關懷，了解社會問題對健康的影響，這對于將來進入醫院并順利過渡為醫生是非常必要的。

2.4 借鑒美國PBL經驗，積極探索醫學教育模式 美國醫學院校課程體系緊緊圍繞PBL教學模式，一切從問題出發，而一切以解決問題為目標。在美國PBL教學模式中，標準化患者、模擬患者、小組討論、網絡教學等發揮了相當積極的作用。我國醫學院校在借鑒和應用PBL教學模式中，要轉變教師的角色、培養學生自主學習的能力、選擇合適的PBL案例、講授與PBL同步的課堂內容等，在聯系我國國情的基礎上進一步推廣和采用PBL教學法。

2.5 培養卓越醫生，改進現行的考試評價手段 樹立培養卓越醫生的理念，必須改進現行的考試評價手段。課程考核應逐步建立與“國際醫學教育認證指標”相一致的考核評價體系和質量保證機制；采用筆試、口試與操作等多種考核方法相結合的評價手段，全方位培養卓越醫學生所具備的能力：即臨床崗位勝任力，有國際視野，溝通能力，自主學習、專業外語交流、創新與科研、分析解決問題及團隊合作的能力等。

總之，面對新時代的要求，醫學課程考核的最終目標是確保我國醫學培養人才質量適應社會需求，培養促進全體人民健康的醫生。

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