重慶市首家醫聯體“重醫一院醫聯體”探索和思考

張立斌，陳 力，肖明朝，呂富榮，姚云清，羅詩樵，羅 勇，任國勝

（重慶醫科大學附屬第一醫院院辦公室 400016）

醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”），是指一定地域內不同類型、層級的公立醫療機構組合起來，成立協作聯盟或組建醫療集團，成為利益共同體和責任共同體。患者在醫聯體內，可以享受到基層醫療機構與區域醫療中心之間的雙向轉診、化驗檢驗結果互認、專家社區坐診、遠程會診等便捷的優質診療服務[1]。建立醫聯體是推動醫療資源的優化配置，推進分級醫療、雙向轉診、急慢分治等的有效手段，也是控制醫藥費用、改進醫院服務質量的重要措施，對拓展公立醫院改革思路和路徑，提高醫療服務體系的整體效率，提升基層醫療服務能力和發揮協同服務功能有重要意義[2]。

1 醫聯體成立的背景

醫聯體的理念和實踐最早來自于美國的凱撒-帕門南蒂醫療集團，源于20世紀40年代，今天，該集團在美國有900萬人參保，是美國最大的非營利醫療保險集團[3]。在我國，最早形成于20世紀90年代中后期，當時國家先后出臺了《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》等綱領性文件，并開始全面推進區域衛生資源重組和醫療機構改革，通過政府干預形成了一批依靠行政關系統一管理的醫院集團雛形[4]。1996年12月組建的南京市鼓樓醫療集團，拉開了醫院集團化建設的序幕。隨后上海、北京、天津、遼寧等地醫院集團相繼成立。

隨著新醫改的推進，我國政府越來越重視“集團化”的發展戰略。國務院辦公廳《2011年公立醫院改革重點工作安排》提出可通過托管等方式，提高縣級醫院的管理和服務能力。2012年衛生部《關于深化城鄉醫院對口支援工作，進一步提高縣級醫院醫療服務能力的通知》再次提出，支援醫院和受援醫院可以通過建立醫聯體、醫院集團、托管等形式，促進形成縱向聯合體和責任共同體。這進一步為醫療機構向醫聯體方向發展提供了政策導向。2013年3月，原衛生部部長陳竺在十二屆全國人大一次會議上明確指出：醫改下一步重點是建立“醫聯體”。醫聯體和醫院集團化發展出現新一輪高潮。

2 重慶醫科大學附屬第一醫院醫聯體的實踐與探索

醫療聯合體作為整合衛生資源，提高基層醫療服務能力的必由之路，在重慶直轄市進行探索顯得尤為必要。在前期探索托管醫院已走出來一條創新之路的重慶醫科大學附屬第一醫院，在重慶市衛生局的主導下，于2013年3月成立以重慶醫科大學附屬第一醫院為核心的重慶醫科大學附屬第一醫院醫聯體（簡稱“重醫一院醫聯體”），并進行了一系列的實踐和探索。

2.1 構成模式 重醫一院醫聯體是核心醫院重慶醫科大學附屬第一醫院與5家托管醫院以部分經營管理權為紐帶組成的松散型醫療機構聯合組織。核心醫院對各托管醫院在管理和技術方面給予幫扶，在經營上給予指導，輸出人才、技術和管理。不改變各托管醫院原有的組織架構、人事關系、資產屬性、債權債務關系和屬地化管理模式。

2.2 主要目標及合作原則 首要目標是提高基層醫療服務能力和管理水平，其次促進分級醫療、雙向轉診和急慢分治，讓老百姓就近享受優質醫療服務，促進重慶市整體醫療水平提升。醫聯體成員本著自愿、平等、協同和共贏原則組建：（1）自愿原則。核心醫院和成員醫院及成員醫院所隸屬的行政主管部門自愿結盟。（2）平等原則。成員醫院在醫聯體內享受的合作方式和相關利益平等一致。（3）協同原則。醫聯體內逐步實現“上下聯動、分工協作、雙向轉診、分級醫療”的醫療服務形式。（4）共贏原則。醫聯體內強調合作，突出共贏，尋求長期共同發展利益。

2.3 聯動方式

2.3.1 管理理念“一體化”，實現管理的協同性 接受托管醫院中層以上的管理干部進行對口崗位培訓及新進人員的崗位培訓。讓托管醫院領導參與核心醫院的院長辦公會、集中進行集團干部培訓會、向托管醫院輸注核心醫院的服務理念和管理機制。

2.3.2 派駐專家“常態化”，加強醫院管理和技術幫扶 出臺了《關于托管分院副院長選拔任命及培養管理辦法》，常年派駐1名經過選拔和培訓的高級職稱專家到托管醫院擔任常務副院長，任命8～10名學科專家擔任托管醫院特聘專家，每月派遣3～6名中高級職稱醫師及護理骨干以科室團隊形式到基層醫院，重點加強醫院的醫療技術和管理幫扶。

2.3.3 科室共建“無縫化”，提升技術水平 核心醫院以查房指導、專科培訓、手術操作指導、專題講座、學術活動等形式，促進托管醫院的醫療技術水平提升。指導和支持基層醫院治療疑難重癥，幫助開展新技術、新項目，形成“科室對科室，師帶徒一對一”的幫扶關系，雙方科室與人員形成無縫鏈接。

2.3.4 指導學科建設“差異化”，注重“以評促建” 指導進行學科建設規劃，促進各科室合理發展。實施學科答辯、科研申報答辯、教學比賽等形式，指導幫助打造或申報重點學科或重點專科。定期對托管醫院的等級醫院創建工作進行指導、評估、預評審，有效地推進醫院創建工作，實現預期等級醫院創建目標。

2.3.5 培養人才“系統化”，制定長期培養方案 設立優秀中青年人才培養專項基金，每年從各托管醫院選拔中青年優秀人才，資助赴國內外做訪問學者或進行專業培訓。突出“三開放”“三培訓”，全方位、廣口徑免費培訓人才：即開放管理、開放技術、開放人才培養；培訓科主任、培訓管理人員和技術骨干、培訓住院醫師規范化人員，隨時接受培訓人員來院。注重增強基層醫院的“造血”功能，增強核心競爭力。突出“3種團隊”，多形式、多層次進行幫扶：（1）專項技術團隊；（2）科室團隊；（3）醫院團隊。

2.3.6 雙向轉診注重“連續性”，暢通綠色通道 建立雙向轉診“聯絡員”制度，專人負責轉診患者的全程服務，暢通雙向轉診綠色通道。同時建立核心醫院“延伸服務”機制，解除患者對“向下轉”的擔心。為下轉醫院提供后續完整治療方案。不定期進行網絡查房，對已轉下患者指導后續治療。

2.3.7 服務實行“網絡化”，促進優質資源和高級人才下沉核心醫院負責建立與各托管醫院的遠程會診中心和遠程教育中心，適時保持數據共享、交換，提高會診、診斷、檢查的效率，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。建立以核心醫院為基礎的區域性影像診斷中心或檢驗檢查中心，實現資源共享。

2.4 初步成效

2.4.1 完善質量管理體系，促進服務能力提升 核心醫院重點培訓托管醫院的班子成員和中層管理干部，幫助完善管理制度和三級質量管理體系，大大提升其管理水平。2012年大足區人民醫院門診患者突破49.00萬人次，同比增長22.69%，收治住院患者4.13萬人次，同比增長25.44%，手術量突破1.00萬臺，同比增長9.35%。綦江區人民醫院門診患者46.00萬人次，同比增長48.90%，收治住院患者2.70萬人次，同比增長19.40%，手術量突破7 559臺，同比增長11.20%。

2.4.2 加快人才培養步伐，提高醫療技術水平 幫助大足區人民醫院對中層醫療、護理、管理干部進行對口崗位培訓100余人次，2012年該院獲得高級職稱晉升17人；幫助綦江區人民醫院培訓管理及技術骨干150余人次；指導各托管醫院開展新技術數百項。

2.4.3 完善學科建設，提升科研學術水平 幫助大足區人民醫院建設省、市級重點專科2個，指導獲批特色專科1個，指導其建設規范化ICU、CCU及心導管室。指導綦江區人民醫院建設并獲批省級重點專科1個、指導建設特色專科9個。2012獲批省部級科研項目2項，實現了托管醫院高水平科研零的突破。獲市衛生局科技成果二等獎、三等獎各1項；發表學術論文88篇，CSCD 26篇；幫助綦江區人民醫院獲得科研基金立項項目41個，其中首次獲得衛生部科研基金資助項目2項，發表CSCD等醫學論文70余篇。

3 進一步完善和發展醫聯體的建議

當前，國內各地醫聯體樣本都緊密結合了當前實際，提出了各有特色的設計思路，但在起步階段都遇到了許多問題。醫聯體內各單位的責、權、利仍未完全明確，分級財政導致補償機制的不到位，長期利益機制尚未形成、雙向轉診遭遇醫保、藥物、價格等障礙、核心醫院人才不足等[5]。因此，推進醫聯體既需要內部改革，也需要外部政策配套。

3.1 衛生行政主管部門要加強規劃和監管 政府要把醫聯體的建設納入深化公立醫院改革的大格局大系統中統籌考慮，實現區域內的整體規劃和統籌管理，對醫聯體內部醫療行為實行全程規范化監督；同時可以引入商業保險，利用其成熟的監管體系對醫聯體服務質量及價格等進行約束和監管，提高服務效率，控制醫療費用增長[6]。

3.2 相關部門要聯動予以配套政策支持 我國醫療機構目前實行行政分級管理與分級財政體制，加上屬地化管理的壁壘，不同級別醫院之間要實現資源優化配置、實現人財物統一調配難以實現，這就需要財政、物價、人事、社保等多方聯動：（1）需要突破分級財政障礙，按照績效對醫療機構實行撥付。（2）真正發揮醫保政策的經濟杠桿作用，引導患者有序就診[7]。進一步加大不同級別醫療機構差別化支付起付線和報銷比例。醫保總額控制按醫聯體服務的總量、質量和滿意度來分配，既促進方便患者就醫，又兼顧各方的利益。醫聯體內的醫療技術檢查互通互認，患者在基層醫院住院、在區級醫院做檢查所產生的費用，按照基層醫院住院費報銷比例結算，促進分級診療模式的形成[8]。（3）借助法律手段，明確醫聯體內多點執業的合法化及責任分擔等，實現優質資源真正下沉。

3.3 醫聯體自身要完善管理架構和建立高效管理機制 以資產為紐帶的緊密型和以托管為主要形式的半緊密型和以技術合作協議為形式的松散型醫聯體，都應設立理事會，下設專門的管理辦公室，負責執行理事會做出的各項決策，并承擔醫聯體的日常事務管理。建立分工協作、人才培養、學科建設、雙向轉診等各項管理舉措并形成長效機制，逐步形成醫院“產權分明、權責明確、政企分開、管理科學”的現代高效管理體制，鼓勵在醫院產權制度改革方面大膽探索，試行股份制、股份合作制等新的運作模式等，激活醫療機構的創造力和活力[8]。

3.4 醫聯體內要建立質量戰略和質量監控體系 醫聯體運作以質量穩定為前提。發揮核心醫院的龍頭作用，建立有效質量戰略和質量監控體系帶動各成員單位協同發展。嚴格培訓醫聯體內醫務人員掌握檢驗、檢查有關質量標準及操作規范，保證有效實施檢查、檢驗結果互認，提高資源利用效率；嚴格掌握上轉、下轉指診和適應證，保證患者得到全程管理和質量穩定，才能最終實現有序就醫[9]。

3.5 醫聯體內需要建立長期利益合作機制 對醫聯體進行嚴格的考核，將核心醫院及托管單位工作成效，納入公立醫院改革考核指標，把帶動基層醫院發展成為考核大醫院院長的“硬指標”，并將考核結果與財政給付、醫保支付等相結合[10-11]。核心醫院與成員醫院堅持“共贏、共生、共長”原則，尋求長期的利益合作機制，達到長期利益相關，實現合作的長期性和協同性[12]。

[1] 胡善聯.建真正醫聯體難度很大[J].中國衛生，2013（4）：37.

[2] 萬祥波，朱夫，楊楊.鎮江市建立緊密型醫聯體的探索和實踐[J].中華醫院管理雜志，2013，4（4）：263-265.

[3] 俞衛.改革力度多大醫聯體實效多大[J].中國衛生，2013（4）：40-41.

[4] 方鵬騫，黃靈肖.我國醫療機構集團治理模式及關鍵問題分析[J].中華醫院管理雜志，2013，3（3）：161-164.

[5] 封國生，醫聯體需要各方合力攻堅[J].中國衛生，2013（4）：23.

[6] 逄增志.醫聯體并非“一聯就靈”[J].醫藥經濟報，2013（5）：31.

[7] 葉龍杰，袁英紅，魏笑琛.武漢：漸進實現利益共享[N].健康報，2013-4-11.

[8] 林楓，蘇楓，吳寶林，等.鎮江市區域健康服務聯合體建設的探索與思考[J].中華醫院管理雜志，2013.4（4）：261-263.

[9] 黃燕.“醫聯體”動作要有質量戰略[J].中國衛生，2013（1）：83.

[10] 莊一強.新醫聯體不走老路[J].中國衛生，2013（4）：42.

[11] 杜樂勛.通過支付方式改革“聯動”[J].中國衛生，2013（4）：46.

[12] 解偉.醫聯體離不開“三醫聯動”[J].中國衛生，2013（4）：44.