口腔種植技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理思考與策略＊

錢蘊珠，盧建華，徐鳳娟，楊建新，章非敏

（1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔中心，江蘇蘇州215004；2.南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究所／附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，南京210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京210029）

種植牙美觀舒適穩(wěn)固，是人們?nèi)毖佬迯?fù)的首選之一。骨結(jié)合理論的誕生，奠定了牙種植治療成功的理論基礎(chǔ)，開啟了現(xiàn)代口腔種植的新時代，在歷經(jīng)最初的功能性修復(fù)階段之后，現(xiàn)代口腔種植學(xué)日漸成熟，不斷擴大種植適應(yīng)證，提倡微創(chuàng)種植和軟組織美學(xué)原則，向更優(yōu)越的種植穩(wěn)定性、美學(xué)種植和功能長期性發(fā)展[1-3]。一批新興的骨增量手術(shù)，如引導(dǎo)骨組織再生（guided bone regeneration，GBR）技術(shù)、骨移植技術(shù)、骨劈開、骨擠壓、上頜竇底提升術(shù)、牽張成骨術(shù)等，配合GBR屏障膜、自體骨、異體骨、異種骨、生物醫(yī)學(xué)材料、組織工程骨等植骨材料，聯(lián)合應(yīng)用于口腔種植修復(fù)骨缺損的治療，為骨條件較差的患者創(chuàng)造出滿足種植修復(fù)要求的局部解剖條件，使種植修復(fù)達到理想的功能與美學(xué)效果[4-5]。由于涉及自體骨移植、異體移植、生物材料的體外、體內(nèi)實驗及骨組織工程等，現(xiàn)代口腔種植技術(shù)從發(fā)展初期就涉及到倫理學(xué)問題。

1 口腔種植技術(shù)引發(fā)的倫理思考

組織工程、骨移植等在口腔種植技術(shù)中的應(yīng)用，向人類展現(xiàn)了高新技術(shù)活動所負載的價值趨向?qū)鹘y(tǒng)倫理價值的沖擊。口腔種植技術(shù)的復(fù)雜性及其導(dǎo)致的觀念與利益間的對抗，展示著口腔種植技術(shù)發(fā)展變化的時代特征，致使人們無法對口腔種植技術(shù)的飛躍式發(fā)展作出相應(yīng)的價值評價。具有普遍意義的生命倫理學(xué)觀念難以從口腔種植技術(shù)這一新興領(lǐng)域引申出具體的行為準(zhǔn)則，加上文化接受程度的差異而缺乏操作性，無法用傳統(tǒng)的社會倫理、生命倫理去審視和解答，從而形成倫理學(xué)難題。其中口腔種植技術(shù)的安全性問題、可行性問題和正當(dāng)性成為口腔種植技術(shù)倫理問題的關(guān)鍵。

1.1 安全性問題 口腔種植技術(shù)的發(fā)展尚未定型，有的已取得大量成果并在臨床上廣泛應(yīng)用（牙種植技術(shù)聯(lián)合骨移植技術(shù)、GBR技術(shù)），有的雖取得了一定成果但未能開展應(yīng)用（牙種植的骨組織工程技術(shù)），有的尚處于研發(fā)階段（涉及基因、干細胞技術(shù)等）；而且技術(shù)本身具有創(chuàng)新性和功能潛在性的特點，增加了其發(fā)展和應(yīng)用中的不確定性，造成了技術(shù)應(yīng)用中的安全性問題，主要涉及種植技術(shù)本身、醫(yī)師和患者3個方面，包括種植材料的生物安全性、種植適應(yīng)證的選擇、種植過程手術(shù)意外及并發(fā)癥的預(yù)防和處理、醫(yī)師的經(jīng)驗、患者配合、種植牙的使用和維護等。（1）高新種植技術(shù)決不能傷害生命和機體，不能影響生命和機體的功能，不形成后患，這是安全性問題的基本倫理底線。比如GBR技術(shù)中將GBR膜植入患者體內(nèi)，這種材料生物安全性、組織相容性是術(shù)前首先考慮的問題，如果材料產(chǎn)生毒性，輕者引起機體過敏、排異等反應(yīng)，種植體無法骨結(jié)合，重者加重牙槽骨吸收，不僅無法骨再生，反而形成更大骨缺損，甚至對人體造成不可修復(fù)的傷害[6]。種植技術(shù)為治療需要，不可避免地會產(chǎn)生這樣或那樣的意外或并發(fā)癥，盡管是合理的，也應(yīng)盡可能降到最低。在功能、美觀與生命之間，生命永遠第一位。（2）種植牙齒適應(yīng)證選擇的正確與否是成功的先決條件。明確的禁忌證如長期服用糖皮質(zhì)激素者、骨質(zhì)疏松者、重度糖尿病患者、重度牙周病患者、嗜煙者應(yīng)完全排除。（3）醫(yī)患溝通也是影響安全性的一個重要方面。患者過分相信種植新技術(shù)，對種植牙期望過高，醫(yī)師過分依賴高新技術(shù)，忽視了心理、社會因素對患者的影響，醫(yī)患溝通欠缺或不良，影響了醫(yī)患之間感情的表達和傳遞，不僅造成種植失敗，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。（4）種植醫(yī)師的經(jīng)驗和責(zé)任心。缺乏種植經(jīng)驗的醫(yī)師在適應(yīng)證選擇，手術(shù)操作，術(shù)中意外及并發(fā)癥的處理及防范存在安全隱患。醫(yī)師不能過分追求技術(shù)應(yīng)用，忽視患者的切身利益，過分擴大適應(yīng)證。（5）患者的配合。患者依從性差，可導(dǎo)致種植手術(shù)失敗，即使手術(shù)成功，患者吸煙或全身狀況如糖尿病等惡化，口腔衛(wèi)生差，引起種植體周圍炎等并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致種植牙齒脫落[7-8]。

1.2 可行性問題 口腔醫(yī)療機構(gòu)開展口腔種植技術(shù)，是否與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，是否具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的種植診療項目，能否開展GBR技術(shù)、上頜竇底植骨技術(shù)、即刻種植即刻修復(fù)技術(shù)、功能性頜骨重建技術(shù)等復(fù)雜種植技術(shù)，是否具備開展口腔種植技術(shù)的設(shè)施、設(shè)備如口腔種植動力系統(tǒng)、種植定位X線診斷設(shè)備等；醫(yī)師是否經(jīng)過口腔種植專業(yè)培訓(xùn)或?qū)W習(xí)，取得了從事口腔種植診療活動的資格，均是可行性問題的重要方面。另外，口腔種植技術(shù)的應(yīng)用選擇還受市場經(jīng)濟調(diào)節(jié)，供求關(guān)系和患者自身利益的訴求影響，具有“經(jīng)濟可行性”的特點。患者主觀期待降低材料和手術(shù)費用，然而生物安全性好的種植體和種植材料往往價格昂貴，患者能否承受種植手術(shù)所產(chǎn)生的巨額費用；完善的種植方案需要術(shù)前精確評估，所進行的計算機輔助設(shè)計和種植體三維定位，雖能準(zhǔn)確地判斷骨量和模擬手術(shù)過程，提高手術(shù)安全性，但會產(chǎn)生額外的檢查費用；術(shù)前準(zhǔn)備或評估不足，意外增加的骨粉、骨膜則會造成額外費用等。

1.3 正當(dāng)性問題 口腔種植技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用除了考慮技術(shù)上的安全性、可行性，更需要考慮該技術(shù)在倫理上是否具有正當(dāng)性。口腔種植技術(shù)本身并不存在善與不善，但是其研發(fā)和應(yīng)用必然帶來一系列的后果，引發(fā)雙重效應(yīng)，既有積極的正效應(yīng)：口腔種植技術(shù)的應(yīng)用使不能常規(guī)義齒修復(fù)或需要種植牙的患者擁有“第3副牙齒”，有效地滿足患者恢復(fù)口腔功能、面部美觀的要求，提高了口腔醫(yī)師業(yè)務(wù)水平，促進現(xiàn)代口腔種植學(xué)的發(fā)展；也有消極的負效應(yīng)：（1）只有部分患者有條件接受該植技術(shù)能，往往由于社會、經(jīng)濟等復(fù)雜因素，患者無法公平地享受醫(yī)療資源，其中患者的身體素質(zhì)、貧富差距、身份地位等是重要影響因素；（2）為追求經(jīng)濟效益，不管病情需要與否，濫行檢查，重復(fù)檢查，過分夸大高新種植技術(shù)的作用，宣傳鼓動患者接受診治，增加了患者及家屬的經(jīng)濟負擔(dān)，增加了醫(yī)患間的隔閡與矛盾，影響了醫(yī)院的聲譽。特別是個別醫(yī)務(wù)人員，盲目使用高新技術(shù)，加重了患者的痛苦，甚至危及到患者的生命。這是違背社會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的。

2 口腔種植技術(shù)臨床應(yīng)用倫理策略

邱仁宗[9]認為，在利用高新技術(shù)干預(yù)人體過程中涉及眾多未知的、不確定的因素，傳統(tǒng)的風(fēng)險評估方法已不適用，應(yīng)制定相應(yīng)的戰(zhàn)略來調(diào)控。不傷害人、尊重人、有益于人、公正對待人、人與人之間互助團結(jié)這5項基本原則是評價與高新技術(shù)有關(guān)的行為的倫理框架，這5項基本原則體現(xiàn)人類及其社會的本性、價值和尊嚴(yán)[9]。口腔種植技術(shù)臨床應(yīng)用中遇到的倫理問題，一方面可以應(yīng)用實質(zhì)倫理解決應(yīng)該做什么的問題，另一方面可以應(yīng)用程序倫理解決應(yīng)該如何做的問題。

2.1 口腔種植技術(shù)實質(zhì)倫理策略

2.1.1 臨床應(yīng)用風(fēng)險／受益問題 口腔種植技術(shù)臨床應(yīng)用以生命安全為前提，采取的各種措施均應(yīng)服務(wù)于“以人為本”這個首要原則，尊重患者的生命、權(quán)利和尊嚴(yán)；尊重患者的相對自主性、自我決定權(quán)[9-10]。是否進行種植應(yīng)以患者主觀要求和全身局部客觀條件、手術(shù)耐受性、種植遠期成功率等為依據(jù)決定，聯(lián)合應(yīng)用GBR、骨移植等高新技術(shù)，應(yīng)遵循必要性原則，同時考慮患者的心理承受能力，能否接受手術(shù)，避免術(shù)中不配合，影響手術(shù)的成敗。

2.1.2 種植適應(yīng)證和手術(shù)的選擇 種植體的長期穩(wěn)定性與患者全身健康及局部的組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)密切相關(guān)，應(yīng)根據(jù)最佳選擇原則，即最佳適應(yīng)證原則、最佳手段原則、最低耗費、最佳效果、最小損傷原則，謹慎應(yīng)用使種植手術(shù)風(fēng)險最小化[10]。首先嚴(yán)格把握患者種植適應(yīng)證，不任意擴大適應(yīng)范圍；排除手術(shù)禁忌，減少對患者種植手術(shù)沒有積極作用的檢查；在一般種植技術(shù)能夠取得最佳效果或是效果相當(dāng)?shù)那闆r下，不選用復(fù)雜的、高級的種植手術(shù)；充分考慮患者的經(jīng)濟承受能力和身體承受能力，采用經(jīng)濟、安全、微創(chuàng)的種植方式，在醫(yī)患雙方互相信任、互相理解的基礎(chǔ)上由種植醫(yī)師、護師、修復(fù)醫(yī)師共同研究制定可行的治療方案。李曉東[2]指出，種植醫(yī)師在臨床各種復(fù)雜條件下達到種植體骨整合以及美學(xué)種植要求，必須在醫(yī)患溝通充分的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)備全面臨床解決方案并優(yōu)選出綜合平衡各方因素的相對最適合的設(shè)計。嚴(yán)格執(zhí)行種植手術(shù)的程序管理和技術(shù)管理，是風(fēng)險控制的基礎(chǔ)性因素[2]。

2.1.3 種植體和材料的選擇應(yīng)用 商業(yè)化已作為口腔種植技術(shù)發(fā)展和推廣的重要動力，種植體系統(tǒng)目前世界上已經(jīng)達到上千種之多。特別是通過表面改性技術(shù)改善牙種植體骨結(jié)合活性，增強其初期穩(wěn)定性；GBR技術(shù)中屏障膜的研究和臨床應(yīng)用等都是現(xiàn)代種植體主流發(fā)展趨勢[4，6，11]。臨床選用新種植體和新材料，必須遵循不傷害原則和最佳選擇原則，采用經(jīng)過大量臨床經(jīng)驗總結(jié)，種植體穩(wěn)定性和功能長期性可靠的種植體和種植材料，使患者利益最大化，既不增加其經(jīng)濟負擔(dān)，又有效地恢復(fù)其口腔功能和美觀[9-10]。有條件的地區(qū)通過三維CT種植定位技術(shù)，不僅實現(xiàn)種植體個性化定位，而且三維重建缺牙區(qū)牙槽骨情況，可實現(xiàn)對種植體可植入深度、直徑的定量評估。

2.1.4 醫(yī)師的義務(wù)和患者的權(quán)利 醫(yī)學(xué)倫理要求口腔種植醫(yī)師在對待患者的態(tài)度及醫(yī)療實踐中遵循知情同意原則：將患者的利益放在首位，避免發(fā)生差錯；尊重患者選擇的同時，給予必要的正確指導(dǎo)；公開透明運用已有的醫(yī)療資源，使其發(fā)揮最大效益[12]。對于初診患者在不了解種植修復(fù)的情況下，盡量用通俗易懂的語言耐心講解，使其走出誤區(qū)。比如種植牙是目前最好也是最昂貴的修復(fù)方式之一，成功率在95%以上，作為假牙，使用壽命不單靠醫(yī)生的技術(shù)還需要患者的正確使用和定期維護，避免誘導(dǎo)患者對種植牙和醫(yī)生產(chǎn)生過高期望值。種植醫(yī)師應(yīng)尊重患者的權(quán)利，術(shù)前進行耐心細致的溝通并簽署手術(shù)知情同意書；術(shù)中遵循微創(chuàng)手術(shù)、美學(xué)修復(fù)等原則，力爭種植成功；術(shù)后及時解除患者的心理負擔(dān)，換位思考，給予患者真心的關(guān)懷，使醫(yī)學(xué)倫理的公平原則和最優(yōu)化原則能真正體現(xiàn)在病患身上[12-13]。

2.2 口腔種植技術(shù)程序倫理策略 首先，口腔種植技術(shù)臨床應(yīng)用必須遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，遵守《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》和《口腔種植技術(shù)管理規(guī)范》，遵守地區(qū)、醫(yī)院相應(yīng)的管理規(guī)范和辦法，公平公正，規(guī)范高新種植技術(shù)引進、管理、執(zhí)行和種植有效性監(jiān)管。例如實施復(fù)雜的自體骨植骨種植技術(shù)，需經(jīng)科室討論，科主任批準(zhǔn)，報醫(yī)務(wù)部審核后經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論，由分管院長批準(zhǔn)，制定技術(shù)不良反應(yīng)應(yīng)急處置預(yù)案方可實施。口腔醫(yī)師開展高新種植技術(shù)應(yīng)經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)或進修后方可臨床應(yīng)用，盡力將傷害或者危險降低到最小范圍。種植技術(shù)執(zhí)行前必須落實患者知情同意制度，執(zhí)行過程和治療后嚴(yán)格監(jiān)控，完善不良事件報告制度等，以保障患者的生命安全，提高種植成功率。

其次，醫(yī)德是和諧醫(yī)患關(guān)系的保障，信任是醫(yī)患關(guān)系和諧的基礎(chǔ)。醫(yī)患沖突不僅是倫理道德問題，更深層次的是體制和制度的原因[13-14]。因此，口腔執(zhí)業(yè)機構(gòu)不但要重視倫理建設(shè)，成立倫理委員會，定期開展倫理培訓(xùn)、考核和倫理查房等系列工作，運用醫(yī)學(xué)倫理等約束醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的行為，強化“以人為本”、給予患者人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)理念，而且更應(yīng)重視完善相關(guān)法規(guī)，明確種植手術(shù)醫(yī)患雙方的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)，建立有效的失信懲罰機制，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到口腔種植材料安全可靠，管理和諧到位，質(zhì)量控制滿意，減少口腔種植的風(fēng)險，實現(xiàn)患者口腔功能、美觀與生命之間的有機統(tǒng)一。

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