腹腔鏡二級脾蒂解剖法保脾術在創傷性脾破裂中的應用＊

冉文華，張 敬，何建峰，唐 勇，向德森，李 東

（重慶市黔江中心醫院普通外科 409000）

脾臟是腹部最容易受損的臟器，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，在開放性損傷中，脾破裂占10%［1］。從上世紀中葉至今，創傷性脾破裂的治療經歷了3個階段：脾臟切除、不選擇性保脾、選擇性保脾階段［2］。隨著對脾臟解剖和功能研究的深入，脾臟是“生命非必需器官”的錯誤認識得到糾正，保脾治療創傷性脾破裂逐漸達成共識，初期以開腹保脾術為主流。近10年來，腹腔鏡技術得到迅速發展，腹腔鏡脾切除術成為需行脾切除的血液病、脾臟良性腫瘤及門脈高壓癥脾大等疾病的常規治療手段。對于創傷性脾破裂，腹腔鏡全脾切除術的安全性及療效已經得到了循證醫學證據支持。如何把腹腔鏡的微創優勢和保脾術結合起來，是當前值得深入探討的問題。本研究回顧性分析本科2010年1月至2013年1月收治的27例行腹腔鏡二級脾蒂解剖法保脾治療創傷性脾破裂病例，以期總結該術式的適應證、安全性及療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男20例，女7例，年齡17～63歲，平均37.7歲。交通事故18例，高處墜落5例，鈍器傷2例，銳器傷2例。其中合并頭皮裂傷4例，硬膜外血腫1例，肋骨骨折11例，血氣胸7例，肺挫傷5例，脊柱骨折1例，股骨骨折2例。闌尾切除史1例。延遲性脾破裂2例。結合患者創傷病史、癥狀、腹部體征、腹部超聲及CT檢查、腹腔抽出不凝血予以診斷，全部病例均在術中得以證實。根據第六屆全國脾臟外科學術研討會（天津，2000年）制訂的脾損傷分級標準予以分級，Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷小于或等于5.0cm，深度小于或等于1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度大于5.0cm，深度大于1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。其中，Ⅰ級10例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例。Ⅳ級脾損傷均采取開腹脾切除術，未納入本研究范圍。

1.2 方法 常規采用氣管插管全身麻醉，胃腸減壓。頭高腳低30°，右傾30°，充分暴露脾臟。采用4孔法，臍左上10mm為觀察孔，劍突下5mm、左腋前線肋緣下5mm為輔助孔，左鎖骨中線肋緣下10mm為主操作孔。CO2氣腹壓力維持在12～15mm Hg。首先吸盡腹腔內積血，全面探查腹腔臟器損傷情況，如腹腔鏡下合并傷處理困難，則果斷中轉開腹。判斷脾臟損傷部位及程度，決定是否保脾及預保留部分，通常選取手術相對簡單的脾葉切除術。脾上葉切除：超聲刀分離胃脾韌帶，打開脾蒂前方腹膜，緊靠脾門分離脾上下極血管間隙即二級脾蒂間隙［3］，Hem－O－lok結扎夾雙重結扎脾上葉血管并離斷。超聲刀沿脾臟缺血線離斷脾臟實質，熱處理創面滲血并噴灑止血膠。脾下葉切除：離斷脾結腸韌帶、脾膈韌帶，打開脾腎韌帶后頁及脾蒂前方腹膜，同法處理脾下葉血管及實質。將切除的脾臟放入標本袋并攪碎，經擴大到2～3cm的trocar切口取出。沖洗腹盆腔，脾窩放置一根腹腔引流管。

2 結 果

本組27例均完成保脾手術，手術時間100～180min，平均127min，出血量40～580mL，平均220mL。無死亡、胰漏、脾熱及再手術病例。4例術后少量出血，予以保守治療后出血停止。術后1周復查腹部超聲提示殘脾血供良好，部分病例脾臟回聲不均。術后1周復查血小板，7例超過正常值，最高為410×109／L，均未予以抗凝治療，15d后復查恢復正常。

3 討 論

Delaitre于1991年開展了世界上首例腹腔鏡脾切除術，腹腔鏡脾臟手術的優勢逐漸得到認可。目前，腹腔鏡脾切除術已經成為需行脾切除的血液系統疾病的標準治療術式［4］。腹腔鏡技術在脾臟其他良惡性疾病以及血流動力學穩定的創傷性脾破裂病例中，也得到了廣泛的應用［5－6］。和傳統開腹手術相比，腹腔鏡脾切除術提供了同時實施其他常見手術的可能性，如膽囊、闌尾及 Meckel′s憩室切除術，而不需要延長切口［7］。暴力所致創傷往往表現為多發傷，術前檢查及傳統手術探查有時難以發現腹腔內隱匿性創傷，這是創傷治療失敗的一個重要原因。而腹腔鏡可以對整個腹腔進行全面徹底的探查，排除隱患，這是其微創之外另一個傳統手術無法比擬的獨特優勢。

實施腹腔鏡保脾術的前提條件是患者血流動力學穩定［8］，對于血流動力學不穩定的病例，需遵從“保命第一，保脾第二”的原則，果斷采取開腹脾切除術。

對該類患者盲目實施腹腔鏡保脾術，是結局和目的相違背的嚴重邏輯錯誤。根據作者的經驗，Ⅰ～Ⅲ級脾損傷的大部分病例，其血流動力學是穩定的。手術中發現，盡管大部分病例腹腔內有多少不等積血，脾臟破裂部位往往已經形成了穩定的血凝塊，為腹腔鏡保脾術提供了時間和空間條件。

脾臟解剖學的進步給創傷性脾破裂腹腔鏡保脾術提供了理論基礎。現代解剖學認為，脾動脈分為上下兩支脾葉動脈的最為多見（86%），上、中、下3支的次多（13%）。脾葉動脈進而又分為4支脾段動脈，脾葉、段動脈以2葉4段者為多見（84.5%）。脾動脈在胰前段或胰段分為終動脈干者，稱為分散型（70%），在門前段才分為終動脈干時，稱為緊密型（30%）［9］。靠近脾門的脾血管主干及其周圍組織構成一級脾蒂，支配脾葉的脾葉血管為二級脾蒂［10］。二級脾蒂概念的提出，是對脾臟解剖發展成果的總結，也是脾臟手術精準化的要求。脾葉血管的分散型分布給腹腔鏡下解剖二級脾蒂提供了足夠的操作空間。

脾蒂的處理是腹腔鏡脾臟手術的關鍵與難點，術中大出血是最易出現的并發癥，也是導致中轉開腹的最主要因素［11］。傳統的一級脾蒂離斷法，結扎線或者Endo－GIA包含的組織過多過厚，容易出現結扎線或釘松脫出血。本組病例均采用二級脾蒂解剖法原位分離上下葉血管，Hem－O－lok夾分別或集中結扎動靜脈，結扎夾容量適當保證了結扎的可靠性，術后僅有4例出現少量滲血，保守治療成功。同時，二級脾蒂的精準解剖，減少了術后脾熱的發生率，原因在于以下幾個方面：殘脾保留了免疫功能；積血積液減少，細菌感染概率下降；離斷血管位置遠離胰尾，脾臟原位操作又避免了對胰腺的暴力牽拉，胰漏風險降低；小束結扎減少了缺血壞死組織［12］。

近年來，脾臟在特異性免疫、非特異性免疫方面的功能逐漸得到闡明并受到重視。脾臟是“生命非必需器官”的觀念已經轉變，努力保脾已經達成共識。全脾切除術后感染性并發癥可發生在術后任何時間點，一旦發生就會成為威脅生命的重癥，治療極其棘手。脾切除術后兇險性感染（over－whelming postsplenectomy infection，OPSI）發生率在兒童為0.6%，在成人為0.3%，高出健康人群50～200倍，而且病死率高達50%～55%。有學者認為，只要殘脾體積達到全脾體積的50%，術后其免疫功能就不會受影響。脾臟部分切除保留了脾臟的免疫功能，是預防脾切除術后感染的最佳措施。本組病例僅行脾上葉或下葉切除，殘脾體積約為全脾一半，無1例發生OPSI。脾臟在腫瘤免疫方面的作用也得到揭示，有研究表明，附帶脾切除的結直腸癌5年生存率明顯下降，甚至有脾切除術后誘發肝癌的報道文獻。脾臟的功能甚至遠遠超出免疫范疇，殘脾的存在降低了患者發生動脈粥樣硬化、血栓形成及肺動脈高壓的風險，這是保脾術的另一個優勢。

應用腹腔鏡二級脾蒂解剖法實施脾臟部分切除術治療創傷性脾破裂，是腹腔鏡技術和脾臟基礎研究進步的共同結果。該法充分地結合了腹腔鏡的微創優勢和保脾術的功能優勢，應該在具備軟硬件條件的單位予以廣泛開展，讓患者最大限度獲益。

［1］陳孝平.外科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2010：503－506.

［2］吳耀華，代文杰，姜洪池.淺談脾臟外科發展史［J］.外科理論與實踐，2007，12（2）：182－185.

［3］彭淑牖，彭承宏，陳力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術－二級脾蒂離斷法［J］.中國實用外科雜志，1999，19（12）：54－55.

［4］Carroll BJ，Phillips EH，Semel CJ，et al.Laparoscopic splenectomy［J］.Surg Endosc，1992，6（4）：183－185.

［5］Makrin V，Avital S，White I，et al.Laparoscopic splenectomy for solitary splenic tumors［J］.Surg Endosc，2008，22（9）：2009－2012.

［6］Agarwal N.Laparoscopic splenectomy in a case of blunt abdominal trauma［J］.J Minim Access Surg，2009，5（3）：78－81.

［7］Corcione F，Pirozzi F，Aragiusto G，et al.Laparoscopic splenectomy：experience of a single center in a series of 300cases［J］.Surg Endosc，2012，26（10）：2870－2876.

［8］Olmi S，Scaini A，Erba L，et al.Use of fibrin glue（Tissucol）as a hemostatic in laparoscopic conservative treatment of spleen trauma［J］.Surg Endosc，2007，21（11）：2051－2054.

［9］王懷經，張紹祥.局部解剖學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2001：175－178.

［10］孔憲炳，閻雄，杜成友，等.原位二級脾蒂離斷法腹腔鏡脾切除術治療特發性血小板減少性紫癜［J］.第三軍醫大學學報，2009，31（10）：978－980.

［11］Aydin C，Kayaalp C，Olmez A，et al.Laparoscopic splenectomy with a vessel sealing device［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2008，17（5）：308－312.

［12］盧慶華，周予民，龍擁軍，等.二級脾蒂離斷術在外傷性脾破裂脾切除術中的應用［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22（6）：504－505.