一期復位并截骨術治療學步期TonnisⅢ～Ⅵ度DDH的早期效果評價

姜 華，吳璇昭，陳 剛，童曉波，何坤風

（貴陽醫學院附屬醫院小兒外科，貴陽 550001）

發育性髖關節脫位（developmental dysplasia of the hip，DDH）的治療目的是早期同心復位維持髖關節的穩定性，避免股骨頭壞死及影響其生理發育。閉合復位石膏固定或支具固定被推薦為學步期（12～18月齡）一線治療方法，但大部分Tonnis［1］Ⅲ～Ⅵ脫位高的手法復位難以成功，同時學步期DDH保守治療后有約66%的殘留髖臼發育不良需要二期手術矯正［2］。2010～2012年本科采用一期手術治療學步期DDH 20例（20髖），其中，4例因患者失訪，16例（16髖）經隨訪1～2年后效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本科2010年1月至2012年1月一期手術治療的學步期DDH患兒16例（16髖），其中，男6例，女10例，年齡14～18個月 ，所有患兒經輕柔手法復位失敗，均為單側脫位，按照Tonnis分度Ⅲ度9例，Ⅵ度7例。一期手術治療方法包括采用開放復位、股骨短縮旋轉截骨術加Salter截骨術5例或加Dega截骨術11例。本組患兒不包括神經肌肉性疾病及綜合征導致的髖關節脫位。

1.2 方法 手術包括切開復位、關節囊緊縮、股骨短縮旋轉截骨加Salter截骨或加Dega截骨。術前不使用牽引，所有患者采用Bikini切口進入髖關節，經皮切斷內收肌，切開髂骨軟骨在髂骨內外板骨膜下剝離，保護股外側皮神經，在闊筋膜張肌及縫匠肌間隙顯露髖關節，切斷股直肌，保護旋股外側血管，剝離臀肌與關節囊的粘連，清理髖關節，松解關節囊內下方，切斷髖臼橫韌帶，緊縮縫合關節囊不打結，Salter截骨或Dega截骨時將截骨起點上移距關節囊約2cm，斜向內下方，截斷髂骨內外板，保留坐骨切跡完整，以作為旋轉鉸鏈。股骨外側切口進行股骨短縮截骨，前傾角保持30°左右，不宜矯正過小，術后采用雙下肢貝氏石膏固定6周，2周后坐起鍛煉早期活動。

1.3 結果評價 術后1個月、3個月、6個月、1年，以后每年拍X線片隨訪并記錄疼痛、跛行、髖關節活動度。用 McKay′s［3］標準進行髖關節功能療效評價。優良：髖關節穩定，無痛，Trendelenburg征陰性；可：輕度跛行，Trendelenburg征陽性，髖關節活動中度受限；差：髖關節不穩定，關節活動嚴重受限；失敗：再脫位。術后1年X線片上出現以下征象為股骨頭壞死：股骨頸變寬，股骨頭破碎按Salter標準［4］，干骺端出現生長擾亂線。股骨頭壞死分類參考文獻［5］。Ⅰ型：僅股骨頭骨化核受累；Ⅱ型：外側骺板受累，髖外翻；Ⅲ型：中央骺板累及短髖及髖內翻；Ⅳ型：股骨骨化核及骺板均累及，扁平髖，巨髖。采用文獻［6］Severin′s分類評價影像學效果。（1）優秀：股骨頭呈球形，CE角（中心邊緣角）大于19°；（2）良：股骨近端中度變形，CE角（中心邊緣角）大于19°；（3）髖臼發育不良無半脫位，CE角15°～19°；（4）髖關節半脫位，CE角小于10°；（5）股骨頭位于假臼內；（6）再脫位。最后對比術前、術后髖臼指數。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用表示，組間比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

統計結果顯示，術前平均髖臼指數（38.31±2.82）°與術后即刻（18.00±2.20）°比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月平均髖臼指數仍為（38.31±2.82）°，而術后1年平均髖臼指數（17.13±2.09）°較術后即刻，差異有統計學意義（P＜0.05）。CE 角 術后即刻為 （25.06±3.62）°，與術后 1 年（25.18±4.00）°比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。按 Mckay′s標準優，良14例，可2例，優良率87.5%，按Severin′s優良13例，優良率81.25%；股骨頭壞死Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，壞死率18.75%。本組術后無再脫位發生。

3 討 論

12～18月齡，國外文獻的“walking age”作者稱之為“學步期”，即指兒童從開始學步到獨立行走的一段時期。對這一年齡段DDH的治療，存在爭議。通常認為，最適合的治療方法是閉合復位蛙式石膏固定或單純切開復位術，但有研究表明，大于12個月的患兒需要進行骨盆截骨手術治療［7－8］。

進入學步期后軟組織阻擋復位的作用越來越明顯，髂腰肌、內收肌是主要關節外因素，關節內因素主要是關節囊內下方攣縮，髖臼橫韌帶阻擋，脂肪填塞，增粗的股骨頭圓韌帶阻擋。手術中需松解攣縮的內下方關節囊，切斷橫韌帶，以手指能順利通過髖臼內下方為度，徹底清除關節內阻擋因素。

對于擬行手術治療的病例，作者不建議使用術前牽引，可能增加髖關節不穩定使術后再脫位風險增加，進行股骨短縮旋轉截骨可取得同樣效果，本組病例術前未使用牽引，術后早期活動無再脫位發生，Tezeren等［9］對比了兩組采用相同術式治療的DDH患兒，根據其有無術前牽引分別進行臨床療效數據統計，結果顯示臨床療效差異無統計學意義。

股骨短縮旋轉截骨前傾角保持在30°左右［10］，遠端外旋近段內旋，矯正后保證患肢無明顯外旋基本處于中立位，減少外八字步態發生，股骨頸前傾角矯正過小可能增加脫位風險特別是髖臼后壁發育差的患者。對于髖臼后壁發育好，股骨頭前外側覆蓋差，需校正髖臼指數15°左右的患兒作者選用Salter截骨，Salter［11］取骨方式是連同髂前上棘一并切取，作者保留髂前上棘，改為在髂嵴的中后部切取同天津醫院楊建平教授［12］方法，其余同Salter截骨，對后壁發育不良，前外側覆蓋差，需校正髖臼指數大于15°的患者選用Dega截骨（對于頭大臼小病例不適用），據前外側覆蓋情況調整內板截骨，將股骨短縮截骨骨塊嵌插在截骨面上，同時取髂骨植骨于骨塊外側，術后髖臼外側CE角平均（25.06±3.62）°，髖臼前外側覆蓋良好，隨訪1年后CE角（25.18±4.00）°無明顯變化，術前平均髖臼指數為（38.31±2.82）°，術后矯正為（18.00±2.20）°，平均髖臼指數較術前明顯改善（P＜0.05）。

股骨頭壞死是發育性髖關節脫位的嚴重并發癥，本組壞死率18.75%同文獻報道保守治療相當，股骨頭壞死發生一般認為主要是過度外展固定，股骨頭血供破壞，股骨截骨過于靠近大粗隆將影響股骨頭血供［13］，作者一般在小粗隆下方2cm左右截骨，減少對股骨頭血供破壞。對于TonnisⅢ～Ⅳ度脫位均行股骨短縮旋轉截骨減少股骨頭壓力。本組病例McKay′s標準下優良率87.5%，早期療效較好，但本組病例隨訪時間過短，股骨頭壞死真正發生率可能需要隨訪10年以上才能反映出來，需要進一步中長期隨訪以進一步了解其臨床效果。

盡管學步期DDH患兒早期施行骨性手術的做法存在爭議［14］，但總結國內外的報道并結合作者有限經驗，在這一年齡段，對于TonnisⅢ～Ⅳ度脫位的DDH患兒，采用一期手術可取得滿意療效。

［1］Pusl T，Beuers U.Intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Orphanet J Rare Dis，2007，2（1）：26－31.

［2］Chang CH，Kao HK，Yang WE，et al.Surgical results and complications of developmental dysplasia of the hip－one stage open reduction and Salter′s osteotomy for patients between 1and 3years old［J］.Chang Gung Med J，2011，34（1）：84－92.

［3］Mckay DW.A comparison of the innominate and the pericapsular osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip［J］.Clin Orthop，1974，98（98）：124－132.

［4］Salter RB，Kostuik J，Dallas S.Avascular necrosis of the femoral head as a complication of treatment for congenital dislocation of the hip in young children：a clinical and experimental investigation［J］.Can J Surg，1969，12（1）：44－61.

［5］Kalamchi A，Macewen GD.Avascular necrosis followingtreatment of congenital dislocation of the hip［J］.J Bone Joint Surg Am，1980，62（2）：876－888.

［6］Yamada K，Mihara H，Fujii H，et al.A long－term followup study of open reduction using Ludloff′s approach for congenital or developmental dislocation of the hip［J］.Bone and Joint Research，2014，3（1）：1－6.

［7］Kahle WK，Anderson MB，Alpert J，et al.The value of preliminary traction in the treatment of congenital dislocation of the hip［J］.J Bone Joint Surg，1990，72（7）：1043－1047.

［8］蔡海清，王志剛，馮林，等.Salter骨盆截骨術治療學步期發育性髖關節脫位［J］.中華小兒外科雜志，2007，28（6）：314－317.

［9］Tezeren G，Tukenmez M，Bulut O，et al.One－stage combined surgery with or without preoperative traction for developmental dislocation of the hip in older children［J］.J Orthop Surg HK，2006，14（3）：259－264.

［10］Sewell MD，Eastwood DM.Screening and treatment in developmental dysplasia of the hip－where do we go from here？［J］.Int Orthop，2011，35（9）：1359－1367.

［11］Salter RB.Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip［J］.J Bone Joint Surg Br，1961，43（3）：518－539.

［12］楊建平.切開復位，Salter骨盆截骨，股骨近端短縮旋轉截骨術治療發育性髖關節脫位［J］.中華骨科雜志，2010，30（12）：1252－1258.

［13］Troelsen A，Rmer L，Jacobsen S，et al.Cranial acetabular retroversion is common in developmental dysplasia of the hip as assessed by the weight bearing position［J］.Acta orthopaedica，2010，81（4）：436－441.

［14］Isiklar ZU，Kandemir U，Ucar DH，et al.Is concomitant bone surgery necessary at the time of open reduction in developmental dislocation of the hip in children 12－18 months old？Comparison of open reduction in patients younger than 12months old and those 12－18months old［J］.J Pediatr Orthop B，2006，15（1）：23－27.