肺栓塞30例臨床誤診分析

聶凡剛，馬 瑞，蘇 平，楊建興，蔣盛榮，楊文杰

（大理學(xué)院保山非直屬附屬醫(yī)院，云南保山 678000）

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。常常是多種疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。PTE是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的最常見類型。臨床上最常見的血栓是來自下肢深靜脈和盆腔靜脈。因該病臨床表現(xiàn)不特異，基層臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，缺乏經(jīng)驗，故導(dǎo)致患者診斷時間過長或誤診。近幾年來隨著心臟超聲、下肢深靜脈超聲，D-二聚體，CT肺動脈造影（CTPA）等一些無創(chuàng)檢查手段在臨床上廣泛應(yīng)用，肺栓塞的診斷率逐年增加，但仍存在誤診、誤治。為提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，減少誤診、誤治。我們總結(jié)了我院2010年5月至2014年5月收治30例肺栓塞患者的臨床誤診資料，分析誤診原因。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

收集2010年5月至2014年5月院外誤診，最后到我院確診并住院治療的肺栓塞患者資料。肺栓塞診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。30例患者中，男性21例，女性9例，年齡40～84歲，平均年齡52歲。

對患者基礎(chǔ)病、危險因素、臨床癥狀、體征、影像學(xué)改變、實驗室及相關(guān)輔助資料、誤診疾病及誤診原因進(jìn)行比較分析。所有患者均行血?dú)夥治觥-二聚體、心電圖、超聲心動圖、下肢深靜脈彩超、CT?PA檢查。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)病及危險因素 外傷、下肢骨折11例，下肢靜脈曲張3例，手術(shù)5例，慢性阻塞性肺病4例，肺心病2例，風(fēng)濕性心臟病2例，惡性腫瘤2例，無基礎(chǔ)病1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 起病表現(xiàn)為胸痛17例，不同程度呼吸困難25例，咳嗽、痰中帶血13例，心悸、胸悶23例，發(fā)熱13例，暈厥1例。口唇指端發(fā)紺24例，心率增快21例，下肢浮腫：單側(cè)11例，雙側(cè)7例，肺部濕羅音16例，胸腔積液陽性4例。同時具有胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥患者8例。

2.3 影像學(xué)資料 X線胸片檢查：30例中表現(xiàn)為肺部斑片狀滲出病灶，部分病灶融合實變23例，胸腔積液4例，肺不張4例，肺紋理稀疏、纖細(xì)3例，肺門占位性病變1例。典型尖端指向肺門楔形浸潤陰影7例，肺動脈段突出，右下肺動脈干增寬11例，右心擴(kuò)大4例，CTPA表現(xiàn)：直接征象肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損呈“軌道征”23例，肺動脈內(nèi)圓形低密度影6例，遠(yuǎn)端血管不顯影1例，間接征象中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少11例，呈肺野楔形密度增高影7例，肺不張4例。

2.4 實驗室及臨床輔助資料結(jié)果 見表1。

2.5 誤診疾病及誤診時間 見表2。

表1 30例肺栓塞患者實驗室及臨床輔助資料結(jié)果

表2 30例肺栓塞誤診疾病及誤診時間

3 討論

肺栓塞常常是多種疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，目前已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病。若能及時做出診斷，90%以上的患者可存活，若出現(xiàn)誤診，30%以上患者最終死亡〔2〕。2005年Elliott等報道大多數(shù)肺栓塞致死患者的原因多為延誤診斷〔3〕。但由于肺栓塞的臨床癥狀、體征缺乏特異性，且變化頗大，較小的肺血管受累時患者可能僅有呼吸困難，或原有心肺疾病的突然惡化。巨大肺栓塞是可能在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡，與其他心血管疾病鑒別困難，故臨床上誤診率高、病死率高〔4-5〕。本組30例患者誤診循環(huán)系統(tǒng)疾病7例，占23%，誤診呼吸系統(tǒng)疾病22例，占73%，其中50%誤診為肺炎。誤診時間1～60 d不等，中位誤診時間9 d。

3.1 誤診原因分析

3.1.1 肺栓塞臨床癥狀、體征多種多樣 復(fù)雜多變無特異性。表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥的患者不足30%〔6〕。多數(shù)只有1～2個癥狀，可表現(xiàn)為呼吸困難，心悸、胸悶，咳嗽、咯血痰，胸痛，發(fā)熱，下肢腫痛。體征多有發(fā)紺，呼吸急促，心動過速，下肢浮腫，當(dāng)有深靜脈血栓形成時，可有雙側(cè)或單側(cè)下肢腫脹，有些癥狀、體征缺乏特異性，但敏感性高。本組病例中最常見的癥狀是無明顯原因的呼吸困難，胸悶，胸痛。而呼吸急促、發(fā)紺、心動過速是最常見的體征，需引起臨床醫(yī)生重視。如果臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，缺乏臨床經(jīng)驗，不結(jié)合危險因素，加以分析鑒別，則易造成漏診、誤診。本組誤診為肺炎者居多，原因與患者外傷或手術(shù)后出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難伴低-中度發(fā)熱，行胸片（胸部CT）檢查提示肺部斑片狀陰影，伴或不伴胸腔積液，從而使臨床醫(yī)生不加思索，首先考慮到呼吸系統(tǒng)感染性疾病，導(dǎo)致誤診。另一部分誤診為急性冠脈綜合征、心衰、肺心病，原因是患者首要表現(xiàn)心悸、胸悶，胸痛，呼吸困難，不伴咳嗽、咯血，行心電圖檢查示竇性心動過速，ST-T改變，血液中肌鈣蛋白升高，使臨床醫(yī)生只是想到心臟病診斷，忽略與肺栓塞鑒別，造成誤診、誤治。其實肺栓塞患者出現(xiàn)血液中肌鈣蛋白升高，僅提示存在心肌損傷〔7〕。

3.1.2 基層醫(yī)院放射科醫(yī)生經(jīng)驗不足 行CTPA檢查時，靜脈注射造影劑后的掃描時間掌握不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致造影效果欠佳，造成誤診。本組中有2例患者就因在檢查時靜脈注射造影劑后掃描時間偏早或過于延遲導(dǎo)致影像模糊，無法確診，誤診為肺炎，臨床按肺炎治療無效，再次行CTPA檢查確診。由此可見，強(qiáng)調(diào)從靜脈注射造影劑12～15 s后從主動脈弓到膈上方進(jìn)行掃描至關(guān)重要〔8〕。

3.1.3 臨床醫(yī)生對肺栓塞認(rèn)識不足 認(rèn)為該病屬于少見病，缺乏警惕性，多把肺栓塞的一些臨床表現(xiàn)誤診為一般常見多發(fā)病的表現(xiàn)，如咳嗽，咯血，發(fā)熱往往考慮呼吸系統(tǒng)常見病，如肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎，慢性阻塞性肺病，肺心病。心悸、胸悶，胸痛多考慮心臟疾病，如急性冠脈綜合征、心衰等。本組1例患者因表現(xiàn)胸悶，小腿疼痛被誤診為腰椎間盤突出癥。院外按腰椎間盤突出癥治療長達(dá)60 d，癥狀無緩解，最后出現(xiàn)咯血，呼吸困難就診我院，行雙下肢血管彩超及CTPA確診為下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞。

3.1.4 忽視引起肺栓塞的危險因素 長期臥床、創(chuàng)傷、骨折、外科手術(shù)、肥胖癥、妊娠、惡性腫瘤、慢性心肺疾患、口服避孕藥及任何能導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液瘀滯、高凝狀態(tài)的因素均為肺栓塞的危險因素。本組誤診的30例患者中除1例沒找到危險因素外，其他29例都有危險因素，其中外傷、下肢骨折11例，下肢靜脈曲張3例，手術(shù)5例，慢性阻塞性肺病4例，肺心病2例，風(fēng)濕性心臟病2例，惡性腫瘤2例。下肢近端深靜脈血栓形成（DVT）是急性肺栓塞栓子主要來源〔8〕。本組病例中下肢深靜脈血栓者占70%，惡性腫瘤占6%，手術(shù)占16%，因此擬診肺栓塞的患者若同時存在下肢近端DVT可提高診斷準(zhǔn)確性，而存在下肢DVT的患者應(yīng)時刻警惕肺栓塞的發(fā)生。

3.1.5 臨床醫(yī)生對輔助檢查缺乏全面認(rèn)識 片面分析檢查結(jié)果，如心肌酶增高，心電圖有ST-T改變，就被誤診急性冠脈綜合征。胸片或胸部CT檢查提示浸潤影、實變、胸水，首先考慮肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎。心臟彩超發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓就考慮肺心病。沒有結(jié)合患者危險因素及其他實驗室資料進(jìn)行全面分析、鑒別，也是導(dǎo)致誤診的一個主要原因之一。

3.1.6 基層醫(yī)院設(shè)備相對落后 是導(dǎo)致肺栓塞誤診、漏診的一個原因。如多數(shù)縣、市級醫(yī)院無法行肺通氣/灌注（V/Q）顯像，通常只能做CTPA，但CT?PA難以發(fā)現(xiàn)5 mm以下亞段肺血管內(nèi)的血栓〔8〕，此時需結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。本組2例患者就因CTPA檢查不考慮肺栓塞，而誤診為慢性阻塞性肺病及間質(zhì)性肺炎，治療效果不理想，遂行肺通氣/灌注掃描確診肺栓塞。

3.2 如何避免肺栓塞的誤診

3.2.1 熟悉肺栓塞的危險因素 如長期臥床、下肢靜脈血栓形成、外科手術(shù)、骨折、惡性腫瘤、慢性心肺疾患、肥胖、妊娠等，若同時具有多種危險因素，則肺栓塞的發(fā)生率會明顯增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。

3.2.2 正確認(rèn)識肺栓塞 肺栓塞并非少見病，目前發(fā)病率有逐年增高趨勢，且隨年齡增加而增加〔9〕。若能得到及時診斷、治療，多數(shù)患者能存活，如果出現(xiàn)誤診，則30%以上患者最終死亡。故臨床醫(yī)生尤其是呼吸科醫(yī)生應(yīng)對肺栓塞有充分認(rèn)識并保持高度警惕性。

3.2.3 警惕原有疾病突然惡化 不能解釋的呼吸困難加重、胸痛、咯血、休克、發(fā)作性或進(jìn)展性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病惡化、手術(shù)后肺炎、急性胸膜炎等。出現(xiàn)上述情況治療效果差且不易解釋者應(yīng)考慮肺栓塞可能。

3.2.4 認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行體格檢查 如仔細(xì)進(jìn)行心臟聽診明確肺動脈瓣區(qū)有無第二音亢進(jìn)及分裂，三尖瓣區(qū)有無收縮期雜音。有時心動過速往往是肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征〔8〕。另需注意有無下肢靜脈曲張，若有則需測量雙下肢周徑（分別測量脛骨粗隆上15 cm、下10 cm），發(fā)現(xiàn)不對稱性的下肢腫脹，需完善靜脈彩超檢查，明確有無下肢深靜脈血栓形成。

3.2.5 認(rèn)真分析輔助檢查資料 血漿D-二聚體測定敏感性高，可做為肺栓塞的排除診斷指標(biāo)，而血?dú)夥治鍪窃\斷肺栓塞的重要依據(jù)，但特異性低。在分析輔助資料時需將兩者結(jié)合起來。原因不明的肺動脈高壓，與胸片不相匹配的呼吸困難，尤其是勞力性呼吸困難，需首先明確是否有肺栓塞存在。

3.2.6 對擬診患者應(yīng)盡快行常規(guī)檢查 行心臟彩超、血?dú)夥治觥-二聚體、雙下肢血管彩超等常規(guī)檢查，必要時行CTPA檢查，此項檢查迅速、有效、安全，其特異性99%，敏感性86%〔8〕，對判斷病程，治療方案選擇，療效判定均有主要價值，由此可見CTPA是非高危患者的首選檢查方案〔10〕，是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔11〕，對肺栓塞的診斷診斷及鑒別診斷具有較好的臨床價值〔12〕。

3.2.7 加強(qiáng)基層醫(yī)院專科人才培養(yǎng)及設(shè)備配備

提高臨床醫(yī)生自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，擴(kuò)大知識面。同時需加強(qiáng)學(xué)科之間的相互協(xié)作，方可減少肺栓塞的誤診、誤治。

綜上所述，近年來肺栓塞的發(fā)病率逐年增加，目前臨床誤診率高，早期確診并予早期治療對其預(yù)后起關(guān)鍵作用，為降低肺栓塞的誤診率，臨床醫(yī)生首先應(yīng)提高診斷意識，熟悉其臨床表現(xiàn)，同時還要重視危險因素，提高對肺栓塞的警惕性，充分利用各項輔助檢查，并進(jìn)行綜合分析。最后根據(jù)肺血栓血栓癥的WELLS臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，對低度肺栓塞可能性者可結(jié)合D一二聚體檢測陰性基本排除。而中度或高度肺栓塞可能性者結(jié)合D一二聚體檢測陽性，需行CTPA檢查，以免誤診、漏診。得到確診的肺栓塞患者，迅速采取有效治療措施，對降低病死率，改善預(yù)后至關(guān)重要。

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