大劑量靜注丙種球蛋白初治無(wú)效的川崎病4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

史玉爽，易清華，趙亮 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院生殖中心，湖北 荊州434000）

何雅靜，劉世偉 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院生殖中心，湖北 荊州434000）

川崎病已成為全世界幼兒發(fā)熱性疾病的常見病因之一，其治療以大劑量靜注丙種球蛋白（IVIG，2g／kg.d，分l～2d用完）合并阿司匹林口服為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。我科在2013年收治的52例川崎病患兒中有4例對(duì)大劑量靜注丙種球蛋白無(wú)效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

病例1：男，1歲，因“發(fā)熱2d”入院。入院查體：藥疹樣皮疹、指趾紅腫、肛周紅、卡疤紅、球結(jié)膜充血、口唇干紅、單側(cè)頸淋巴結(jié)腫大、楊梅舌。入院后查ESR64mm／h（我院正常參考值0～20mm／h），CRP64.7mg／L（我院 正 常 參 考 值 0～8mg／L）；血 常 規(guī)：WBC 4.2g／L，N 25.6%，L 62.3%，PLT 224g／L。心臟彩超：左冠狀動(dòng)脈2.5mm，右冠狀動(dòng)脈2.7mm。入院后行阿司匹林50mg／kg／d口服，病程第5天給予大劑量丙球靜注（1g／kg／d，連用2d）。沖擊治療完成后2d患兒體溫仍高達(dá)39.5℃，川崎病體征仍無(wú)改善。后重復(fù)大劑量丙球治療（2日療法），體溫正常，川崎病體征改善。CRP恢復(fù)正常，門診隨診患兒起病3周后血沉恢復(fù)正常，半年后心臟冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。

病例2：男，2歲，因“發(fā)熱4d，皮疹ld”入院。入院查體：全身可見散在皮疹，部分為膿庖疹，頸部可觸及蠶豆大小淋巴結(jié)，球結(jié)膜充血、口唇干裂、手指端紅腫，肛周潮紅。入院后查ESR105mm／h，CRP122mg／L；血常規(guī)：WBC 15.5g／L，N 91%，L 5.9%，PLT 455g／L。心臟彩超：左冠狀動(dòng)脈3mm，右冠狀動(dòng)脈2.7mm。入院后行阿司匹林50mg／kg／d口服，病程第6天給予大劑量丙球靜注（2g／kg／d、1日用完）。沖擊治療完成48h后體溫?zé)o下降（39℃），再次重復(fù)大劑量丙球治療（2日療法）后體溫仍無(wú)下降。后加用甲基潑尼松龍沖擊治療（20mg／kg／d），2d后體溫正常，川崎病體征改善。2周后，ESR、CRP恢復(fù)正常，3月后心臟冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。

病例3：女，6個(gè)月，因“發(fā)熱5d”入院。入院查體：全身可見猩紅熱樣皮疹，左側(cè)頸部可捫及棗粒大小單個(gè)淋巴結(jié)，球結(jié)膜充血、口唇干紅，皸裂。指趾端紅。卡疤紅，肛周潮紅。入院查體：ESR105mm／h，CRP194mg／L；血常規(guī)12.4g／L，N 62%，L 30.2%，Hb l20g／L，PLT 405g／L。心臟彩超：左冠狀動(dòng)脈3mm，右冠狀動(dòng)脈2.5mm，有少量心包積液。入院后予大劑量丙種球蛋白（2日療法），及口服阿司匹林40mg／kg／d。沖擊治療完成48h后患兒體溫仍無(wú)下降，再次重復(fù)丙種球蛋白2日療法及加用地塞米松（0.4mg／kg.d），治療2d后體溫正常，川崎病體征改善。1月后復(fù)查恢復(fù)正常，2周復(fù)查心包積液消失，半年后冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常大小。

病例4：男，1歲6個(gè)月，因“發(fā)熱8d”入院，病程中曾有一過性皮疹。入院查體：無(wú)皮疹，雙頸部可捫及數(shù)枚黃豆大小腫大淋巴結(jié)，球結(jié)膜無(wú)充血，口唇干紅、皸裂。指趾端紅腫。卡疤無(wú)紅腫，肛周無(wú)潮紅，有少許脫屑。入院查體：ESR110mm／h，CRP89mg／L；血常規(guī)8.9g／L，N 72%，L 20.2%，Hb l34g／L，PLT 650g／L。心臟彩超：左冠狀動(dòng)脈2.9mm，右冠狀動(dòng)脈2.4mm。入院后予大劑量丙種球蛋白（1日療法），及口服阿司匹林50mg／kg／d。沖擊治療完成36h后患兒體溫仍有反復(fù)，最高達(dá)39.5℃，因患兒家庭經(jīng)濟(jì)困難，加用地塞米松（0.4mg／kg.d），治療2d后體溫正常。1月后復(fù)查恢復(fù)正常，3月后冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常大小。

2 討論

川崎病（Kawasaki disease）又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome），是一種全身性中、小動(dòng)脈非特異性血管炎，最嚴(yán)重的危害是侵犯冠狀動(dòng)脈，部分可形成冠狀動(dòng)脈瘤，甚至危及生命［1］。現(xiàn)在引起兒童后天性心臟病最常見的原因就是川崎病。目前川崎病治療治療方案還是在發(fā)病早期（10d內(nèi)）應(yīng)用大劑量丙種球蛋白（IVIG）沖擊治療（總量2g／kg）及阿司匹林口服（30～50mg／kg／d）標(biāo)準(zhǔn)療法。IVIG非敏感型川崎病是指患兒在起病10d內(nèi)已接受IVIG（總量2g／kg、無(wú)論1次或分次輸注）治療，48h后患兒體溫仍高于38℃；或給藥后2～7d（甚至2周）后再次發(fā)熱，并符合至少1項(xiàng)川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷［2］。

IVIG治療川崎病的機(jī)制主要是其封閉了血液中的單核細(xì)胞、血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的IgFc受體，阻斷了IgFc與IgFc受體的免疫反應(yīng)；使抗獨(dú)特性抗體修復(fù)；提供某種特異性抗體，中和抗體；抑制血小板源生長(zhǎng)因子［3］。IVIG非敏感型川崎病的定義主要強(qiáng)調(diào)體溫不能得到控制，主要是因?yàn)榘l(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤的最危險(xiǎn)因素就是持續(xù)發(fā)熱。所以為預(yù)防及減輕冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生，應(yīng)盡快控制體溫。

目前IVIG非敏感型川崎病的治療方法：①重復(fù)使用IVIG。建議首劑IVIG后仍發(fā)熱者盡早再次應(yīng)用第2劑（推薦2g／kg、一次性使用）；②三聯(lián)療法。在使用IVIG基礎(chǔ)上聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素與阿司匹林［4］。本文報(bào)告4例對(duì)IVIG無(wú)反應(yīng)型川崎病，1例重復(fù)IVIG治療后緩解，另2例重復(fù)IVIG治療并加用了糖皮質(zhì)激素（GCs），還有1例因經(jīng)濟(jì)考慮僅加用GCs均得到控制。1988年第三屆國(guó)際川崎病專題會(huì)議Gremer報(bào)告GCs有較強(qiáng)的抗炎作用，但有促進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)，如同時(shí)使用GCs和阿司匹林則既有較好的療效，又不會(huì)增加冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)。至1995年第五屆國(guó)際川崎病專題會(huì)議Nanaka報(bào)告用GCs加阿司匹林治療川崎病安全有效，并可預(yù)防冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生，以后不再把GCs作為治療川崎病的禁忌藥物［5］。需注意的是GCs雖然有很強(qiáng)的抗炎作用，但其可加重血凝狀態(tài)促進(jìn)血栓的形成，并會(huì)影響冠狀動(dòng)脈的修復(fù)，所以不要單獨(dú)使用，必須與阿司匹林聯(lián)合使用。另外如已有冠狀動(dòng)脈瘤不應(yīng)使用GCs沖擊療法。

糖皮質(zhì)激素的用法：①靜脈使用甲基潑尼松常規(guī)劑量2mg／kg／d，體溫控制2d后改為口服強(qiáng)的松并逐漸減量至停藥，用藥2～4周；②病情嚴(yán)重時(shí)可采用甲基潑尼松龍沖擊治療，15～30mg／kg／d，每日1次靜脈注射，連用2～3d（根據(jù)熱退情況而定），然后改為潑尼松口服治療，2周內(nèi)逐漸減量至停藥；③潑尼松口服，2mg／kg／d（最大量不超過60mg／d），分次口服，熱退后減量。

［1］ 胡亞美，江載芳，諸福棠 .實(shí)用兒科學(xué) ［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：702.

［2］ 王永清，曹曉軍 .靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)型川崎病的診治現(xiàn)狀 ［J］.中華兒科雜志，2005，43（3）：226－228.

［3］ 楊軍，黃惠君，李成榮 .靜脈注射丙種球蛋白非敏感型川崎病4例 ［J］.中華實(shí)用兒科雜志，2002，17（4）：122.

［4］ 何奎華，邊明 .肺炎支原體感染合并丙種球蛋白非敏感型川崎病1例 ［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18（6）：343.

［5］ 陶龍章 .丙種球蛋白治療無(wú)效的川崎病八例臨床分析 ［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2003，20（10）.59－60 .