腹腔鏡結直腸癌根治術與開腹手術術后早期炎性腸梗阻的臨床比較

鮑新民 （九江市第一人民醫院普外科，江西 九江332000）

本次研究擬通過收集腹腔鏡結直腸癌根治術與開腹手術患者術后的臨床表現及實驗室資料，探討患者術后早期炎性腸梗阻的發病情況。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院普外科診斷為結直腸癌的住院病人，收集時間為2005年7月至2014年6月，共計90例，按隨機數字表法分為2組，腹腔鏡組45例中男性32人，女性13人；平均年齡（65.1±17.3）歲，中位年齡64.5歲；病程約2～3個月。開腹組45例中男性30人，女性15人；年齡（66.2±18.5）歲，中位年齡63.5歲；病程約1.5～3.5個月。2組人員性別、年齡、病程差異無統計學意義（P＞0.05）。入選標準：①所有入院后的臨床資料、治療經過完整，就診時生命體征平穩；②原發性結直腸癌患者術前未進行化療或者放療，術前腹部CT檢查明確排除腫瘤遠處轉移，并且手術后的病理明確診斷為原發性結直腸腺癌或者原發性結直腸黏液腺癌或兩者成分均有。排除指標：①入院時生命體征不平穩的患者，有各種急性、慢性感染，或通過實驗室檢查如血常規、內毒素、體液培養以及腹部B超、CT等實驗室檢查診斷為感染者；②嚴重肝、腎功能不全，孕婦，自身免疫性疾病者；③手術中發現腫瘤有腹腔廣泛轉移。

1.2 手術方法

1.2.1 開腹結直腸癌根治術 嚴格無菌，插管全麻，患者膀胱截石位，參照常規開腹結直腸癌根治術的手術標準進行手術操作。

1.2.2 腹腔鏡結直腸癌根治術 分為全直腸系膜切除、根治性乙狀結腸切除術、根治性左半結腸切除術、根治性右半結腸切除術。①全直腸系膜術：腹腔鏡從臍孔上緣置入，右髂前上棘內側作為主操作孔，副操作孔位于恥骨上兩橫指處、左側髂前上棘內側、右側腹直肌外緣。先檢查腹腔有無腫瘤轉移，決定腫瘤切除的周圍范圍，并且定位。分離腸系膜下動脈遠端，顯露輸尿管，分別結扎遠心端和近心端的腸系膜下動脈根部，腸系膜的操作如腸系膜下動脈一樣處理。直腸側方和后方選擇超聲刀銳性分離，分離到距結直腸癌下方直腸兩側及后壁6cm處。操作過程中要防止損傷盆神經及髂前靜脈。游離腫瘤最下緣與直腸前下方，鈍性分離出去直腸遠端軟組織。切除腫瘤，閉鎖遠端直腸。距離腫瘤約16厘米處割斷乙狀結腸，荷包處理近端。放入吻合器抵釘座，小切口關閉，氟尿嘧啶沖洗盆腔，止血徹底，采用5－氟尿嘧啶2500mg放入生理鹽水100ml沖洗腹腔。徹底止血后，使用防粘連藥。留置套管以備術后引流。將小腸重新排列，最后關閉腹腔切口。②根治性乙狀結腸術：方法與前者一樣，但是要游離值直腸上端。③根治性左半結腸術：游離降結腸后外側。分離腸系膜下靜脈和左結腸血管于腸系膜的根部。結扎主干血管。切口選擇左中腹腹直肌外緣。拉出左半結腸，腹外切除、橫結腸－乙狀結腸吻合。④根治性右半結腸術：左手探查腹腔，確定能行根治手術后，隔離病灶，由內向外，自上而下，分離右半結腸系膜后葉。清掃淋巴結。夾閉腸系膜上靜脈，切除大網膜，拉出腹外切除腸管并吻合。

1.3 評價方法

常規記錄腹腔鏡組和開腹組術后結直腸癌病理分期、手術方式、組織學類型、術后炎癥性腸梗阻發生情況。術后早期炎性腸梗阻的診斷標準：發生于術后1～2周，術后可有通氣或者排便，進食后出現腸梗阻癥狀，表現為嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。可有輕度腹痛，但腹脹表現比腹痛更明顯，無發熱。查體未發現腹部有局限型隆起，無壓痛、反跳痛，無腸絞窄，聽診無金屬音。保守抗生素治療有效。經過腹部X線拍攝排除穿孔、機械性腸梗阻。

1.4 統計學分析

將所有研究對象的資料記錄入SPSS 18.0軟件。經計算所有資料符合正態分布，計量資料采用（±s）描述，t檢驗；對計數資采用頻數描述，用χ2檢驗法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結直腸癌病理分期、手術方式、組織學類型比較

腹腔鏡組結直腸癌病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為26%、24%、25%、25%，開腹組分別為28%、22%、23%、27%，差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組行直腸前切術、乙狀結腸切除術、右半結腸切除術、左半結腸切除術分別為52%、22%、13%、23%，，開腹組分別為54%、23%、15%、18%，差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組腺癌、黏液腺癌、腺癌伴黏液腺癌分別為86%、9%、5%，開腹組分別為84%、8%、8%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術后早期炎性腸梗阻發生率比較

腹腔鏡組術后早期炎性腸梗阻發生率為0.2%，開腹組為7.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡設備的發展，臨床上腹腔鏡手術的應用越來越多。腹腔鏡手術將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內，實時顯示圖像在專用監視器上。醫生可以通過屏幕不同角度觀察圖像。經過多年的發展，結直腸癌通過腹腔鏡手術治療日趨成熟，腹腔鏡與傳統手術治療結直腸癌原則一致，即腫瘤以及周圍組織需要切除干凈，切緣要保持一定范圍，徹底清掃淋巴結［1］。

有研究指出腹腔鏡患者術后與開腹結直腸癌根治術一樣，均可能導致并發癥的發生，其中以炎性腸梗阻最為多見［2］。我們本次研究發現腹腔鏡組與開腹組術后早期炎性腸梗阻發生率分別為0.2%，7.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。炎性腸梗阻的發生與創傷重、內疝、術后腸麻痹、手術操作范圍廣、吻合口狹窄、基礎疾病的炎癥反應有關。相對于開腹手術，腹腔鏡手術對周圍組織刺激小、腹腔內臟器干擾較小，因此術后炎性腸梗阻發生率小。此外也有學者指出腹腔鏡手術患者術后恢復飲食時間早、腸道排氣更早、促進腸道蠕動，因此大大減小腸梗阻發生率。我們認為腹腔鏡對比傳統手術，切口小，避免患者腹腔留下瘢痕，創面小，痛苦少的優點。目前有研究［3－4］提示相對于傳統手術，腹腔鏡手術對腫瘤附近的淋巴結清掃的力度，整體腫瘤的切除范圍沒有統計學差異，而且腹腔鏡創傷小，不僅能夠減少患者手術出血量，有利于腹腔內腸蠕動的早期恢復，還能縮短患者術后住院時間等，術后患者恢復速度快。

［1］ 王域玲，李兆申，蔡全才 .大腸癌平均風險人群結腸鏡篩查間隔的研究進展 ［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2006，18（2）：101－107.

［2］ 陳金秀 .腹腔鏡全直腸系膜切除聯合內括約肌切除術治療低位直腸癌200例 ［J］.中國臨床研究，2007，50（1）：94－100.

［3］ 周益鳴 .術后早期炎性腸梗阻的臨床診治分析 ［J］.中外醫學研究，2014，58（3）：1315－1319.

［4］ 孫勇，王德岷，馬紹勇，等 .腹腔鏡結直腸癌手術134例臨床分析 ［J］.中國肛腸病雜志，2003，61（3）：714－734.