脛骨平臺骨折基于三柱分型治療的臨床療效觀察

何波涌，王朝暉，唐艷平，吳石華，劉建偉，謝仙勇

2 手術方法

2.1 外側柱骨折 患者取仰臥位，患側臀部稍墊高，大腿中上段氣囊止血帶止血，作外側髕旁入路或脛骨上段前外側入路，如果合并髁間棘骨折或前交叉韌帶損傷，最好選用外側髕旁入路，更有利于暴露膝關節腔。切開半月板的冠狀韌帶后，顯露脛骨平臺，于塌陷的關節軟骨下方1cm處，將塌陷骨塊撬撥上抬，恢復關節面的平整并用克氏針臨時固定;如感覺關節面已恢復良好，但透視時發現關節面恢復不滿意，可將半月板用細線提拉，充分顯露平臺，并在平臺下植入異體或自體骨。

2.2 內側柱骨折 仰臥位墊高健側臀部，根據骨折塊的分布情況，可通過內側髕旁入路或前內側入路，術中注意內側副韌帶及鵝足腱的保護，同樣恢復關節面，根據骨塊大小用T型鋼板或1/3管型鋼板固定，鋼板避免位于切口下方。

2.3 雙柱骨折 仰臥位，臀部需輪換墊高，采用雙切口入路，外側可用作外側髕旁入路或脛骨上段前外側入路，內側可用膝關節前內側入路或后內側入路;2個切口間隔應＞7cm，否則易導致切口間的皮膚壞死。先恢復內側柱的完整并臨時固定，再行外側柱復位固定。雙柱骨折尤其注意恢復關節面平整和寬度，有時用骨盆復位鉗可以起到好的效果，也可以在鋼板固定前用松質骨拉力釘固定。

2.4 后側柱骨折 根據骨折塊位置分為兩種情況，平臺后外側骨折和平臺后內柱骨折;2例平臺后外側骨折，均采用俯臥位，膝關節的后外側入路，于股二頭肌側與腓腸肌外頭間隙顯露，保護好腓總神經，切斷部分腘肌、比目魚肌的止點，切開關節囊，顯露塌陷的外后側平臺，伸膝位，內翻膝關節，牽開半月板，恢復關節面后，取自體股骨髁或髂后上棘自體骨植骨。因切口的遠端有脛前、脛后動脈分叉，位置相對固定，牽拉易造成血管損傷，因此選用體積小的內固定，采用1/3管型鋼板和小T型鋼板各1例。單純平臺后內柱骨折3膝，采用側向患側體位，于鵝足腱的后方顯露平臺的內后側面，必要時于半月板的下方顯露關節面，復位后克氏針臨時固定，根據骨塊的大小用小T型鋼板、1/3管型鋼板、重建板或脛骨平臺的內側鋼板固定。

3 術后處理 術后予以抬高患肢，活動足趾，下肢肌肉收縮訓練，膝關節持續被動功能訓練(CPM)，6周后下地，扶雙拐不全負重。術后1、2、3、6、12個月復查X線片。圖1為一脛骨平骨折三柱骨折的典型病例，為外側柱、內側柱及內后柱骨折，予以內外雙切口顯露，復位固定內后側柱，隨后固定內側柱，最后完成外側柱的固定。

脛骨平臺骨折十分常見，占全身骨折的0．38%，是關節內骨折，處理比較棘手，容易出現并發癥。Schatzker分型是目前臨床最常用的脛骨平臺骨折分型，但是基于二維的影像學資料，對于后髁的骨折及軟組織的損傷沒有涉及。基于CT掃描圖像，羅從風等［1］提出脛骨平臺骨折三柱分型，臨床應用滿意。2010年2月～2012年8月，我科對35例(40膝)脛骨平臺骨折按三柱分型指導復位分柱固定治療，取得了良好的效果，報道如下。

臨床資料

1 一般資料本組共35例(40膝)，左側20膝，右側10膝，左右雙膝5例(共10膝);男性26膝，女性14膝;年齡25～57歲，平均42．6歲。致傷原因:道路交通傷25例，高處墜落傷5例，運動傷2例，其他傷3例。患者全部行患膝正側位X線片和CT平掃三維重建檢查，并進行Schatzker分型和三柱分型。其中單純外側柱10膝、單純內側柱8膝、內外雙柱7膝、外側柱合并后內側柱骨折5膝、單純后外側柱2膝、單純后內側柱3膝、內側柱合并內后3膝、三柱骨折2膝。按照Schatzker分型:Ⅰ型5膝、Ⅱ型3膝、Ⅲ型2膝、Ⅳ型11膝、Ⅴ型12膝、Ⅵ型2膝，另5膝后側平臺骨折Schatzker分型中不能很好體現。其中開放性損傷12膝、合并腘動脈損傷2膝、膝關節脫位2膝、交叉韌帶損傷5膝、半月板損傷4膝、內外側副韌帶損傷3膝、全身多發傷12膝。

入院后予以對癥支持治療，石膏或支架固定，多發傷患者進入損害控制治療，抬高患肢及脫水利尿，7～10d后予以開放復位內固定術。1例血管損傷患者，血管探查吻合術后4周行開放復位內固定手術。

4 結果35例獲得隨訪12～24個月(平均18．4個月)，6例發生創傷性關節炎，1例皮膚淺層感染，經換藥后痊愈，無內固定斷裂失效、神經損傷和明顯復位丟失等發生。骨折愈合時間為12～14周(平均13．4周)，完全負重時間為12～18周(平均16．2周)。膝關節功能評分參照HSS評分:優34膝，可5膝，差1膝;優良率85%。效果差病例為多發傷，合并同側股骨髁粉碎骨折，術后功能鍛煉受到影響。

討 論

1 脛骨平臺骨折的分型與臨床意義目前通用的分型Schatzker分型和AO分型，Schatzker分型從低到高，同時也是從低能量損傷到高能量損傷的結果，部位從外往內，到雙髁，再到干骺端;給醫生提供了一個從診斷到治療思維方向;但是Schatzker分型是二維圖像的分型，對于平臺中央凹陷及后髁骨折容易遺漏，Schatzker分型對于半月板及韌帶的損傷沒有提及。Markhardt等［2］提出用CT及MRI檢查來彌補Schatzker分型的不足，斷層掃描常常會改變原來的治療方案。羅從風等［1］基于由于三維CT資料，提出脛骨平臺三柱分型，脛骨平臺被OA、OC、OB 3條線分割為3個部分，分別定義為外側柱、內側柱及后側柱，將累及皮質破裂定義為柱骨折。根據三柱的骨折情況進行三柱的固定，更符合生物力學原理。本組病例按脛骨平臺三柱分型指導進行分柱固定，優良率達85%，未發生內固定失效和繼發復位丟失現象。

2 脛骨平臺骨折手術入路的選擇多數雙柱骨折(內外側柱骨折、外側柱合并內后柱骨折)或三柱骨折(內外側及內后柱骨折)，用雙切口可以滿足手術顯露要求，即前外側和后內側切口，通過后內側切口可以顯露內側柱及后內側柱骨折，Georgiadis［3］采用前外及內后切口治療脛骨平臺骨折，沒有發生1例有關切口的并發癥;術中注意保護切口間的皮膚，尤其對髕韌帶及脛骨結節皮膚的保護，防止皮下的剝離。夏江等［4］就外后切口進行了解剖探索及臨床應用，我們有3例用僅為外后方切口顯露外后平臺，切口近端保護腓總神經，遠端勿損傷脛后脛前動脈分叉，此切口安全但操作空間較小，只能選用體積小的內固定。羅從風等［1］將內后切口的腓腸肌內側頭部分剝離，將腓腸肌內側頭連同脛后血管神經往外牽拉，可以顯露外后平臺。劉子洪等［5］報告48例脛骨平臺術中抬起關節面后予以植骨，恢復關節面的平整，對于術后功能很重要。

3 影像學資料在脛骨平臺骨折的應用在CT應用以前，通過正側位的X線片了解骨折情況，并根據X線片行手術，我們意外發現平臺中央的塌陷，后髁的骨折，韌帶、半月板的損傷等情況。對Schatzker分型Ⅳ型以上的骨折脫位或平臺雙柱及三柱骨折，還可能合并神經及血管的損傷，忽視這類損傷，將導致嚴重的后果。MRI檢查為膝關節的韌帶、半月板損傷提供了依據。本組病例5例合并半月板損傷，術中予以修復。1例后交叉韌帶的損傷，體部完全斷裂予以Ⅱ期修復。3例平臺前后髁間棘撕脫骨折予以復位鋼絲或螺釘固定。

根據不同柱的骨折選擇不同的入路，恢復關節面的平整后，予以柱的堅強固定;獲得了較好的療效，三柱理論有一定的臨床應用價值。本組病例目前還沒有長期的隨訪，對于取出內固定后，膝關節的功能有待進一步評價，創傷性關節炎的發展需長期觀察。

［1］羅從風，胡承方，高洪，等．基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型［J］．中華創傷骨科雜志，2009，11(3):201-205．

［2］Markhardt BK，Gross JM，Monu J．Schatzker classification of tibial plateau fractures:use of CT and MR imaging improves assessment［J］．Radio Graphics，2009，29(2):585-597．

［3］Georgiadis GM．Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1994，76(2):285-289．

［4］夏江，饒志濤，俞光榮．脛骨平臺后外側骨折的診斷及手術治療進展［J］．中國骨與關節損傷雜志，2008，(12):1054-1056．

［5］劉子洪，劉遠，馬駿馳，等．手術治療脛骨平臺骨折58例［J］．創傷外科雜志，2008，10(5):397．